CM. Covid-19 en la Gaceta Médica de Caracas. 04/12/2020

Rafael Rangel-Aldao, Editor

Gaceta Médica de Caracas publica hoy un suplemento especial dedicado al Covid-19 en Venezuela, bajo la edición de un distinguido especialista en la materia, el Dr. Manuel Guzmán, quien describe en su Editorial varios trabajos relacionados con experiencias venezolanas del frente de lucha contra la pandemia, con los siguientes autores:

David Forero y su grupo del Hospital Universitario de Caracas; Andrea Mujica y colaboradres, sobre el Síndrome de Guillain Barré como complicación; además de una extensa revisión sobre el problema de la coagulopatía por los Drs. Müller y Soyano, que incluye alguna experiencia de la Clínica El Ávila de Caracas. Risquez y Fernández abordan el tema de la situación de salud en el país en el momento de la llegada del COVID-19, y dejan en evidencia la difícil situación. Dos trabajos adicionales y muy importantes sobre el tema, vienen del exterior, e incluyen la observación de De Sanctis y su grupo sobre el papel regulador de los microRNA y el trabajo de Aceituno y asociados sobre el manejo del dolor crónico en pacientes con COVID-19. Malaspina describe un caso poco frecuente de herpes zoster en miembros inferiores, y Badell, Urbina y Hernández comentan sobre los programas deficientes de vacunación en Venezuela y su impacto en los países vecinos
consecuencia de la muy importante migración de compatriotas… Finalmente contamos con otra joya histórica, gracias al trabajo de José Esparza y colaboradores, donde presentan evidencia sólida sobre el origen de la primera vacuna conocida de la viruela en la que afirman que su origen fue equino más
que vacuno!

Tabla de Contenido de Gaceta Médica de Caracas, Vol 128 Suppl. No 1, Noviembre 2020

Del análisis deconstructivo de este grupo de publicaciones en la Gaceta Médica de Caracas, oportunas y muy pertinentes, como contribución importante de la Academia Nacional de Medicina al estudio de la pandemia Covid-19, cabe deducir las siguienes conclusiones textuales y gráficas:

1) Medidas de Contención y Mitigación

El trabajo de Rísquez y Fernández, «basado en información de fuentes documentales nacionales e internacionales sobre la situación de salud de la población venezolana y la epidemia de COVID-19 para el mes de septiembre de 2020,» concluye que, «La epidemia de COVID-19 ha afectado negativamente las coberturas de los programas preventivos y de control médico. Venezuela
requiere urgente ayuda humanitaria internacional puesto que ha sido sobrepasada en sus capacidades para enfrentar la epidemia que profundiza la severa “emergencia humanitaria compleja”
. Aparte de ello, concluyen los autores que, «Los órganos asesores científicos y humanísticos venezolanos del Estado como de las Academias, las Universidades, las Sociedades Científicas y gremiales, y las ONG dedicadas al área de la salud no son invitados a contribuir con las
autoridades de hecho.»

2) Diagnóstico

El subregistro del diagnóstico de Covid-19, tal como lo documenta el Dr. Julio Castro en Fronteras de la Ciencia y AsoVAC, publicado en CientMed, es uno de los mayores obstáculos al control eficaz de la pandemia, y ahora lo confirma el trabajo del Dr. Forero y su equipo del Hospital Universitario:

El subregistro de casos ha sido un factor común en el desarrollo de la pandemia COVID-19 en todos los países, Venezuela no es la excepción. Los estudios prospectivos nos advierten de una mayor frecuencia de eventos catastróficos en las próximas décadas, por lo que se hace necesario preparar a las sociedades
para anticipar y gestionar los riesgos, esta pandemia puede ser la primera de muchas por venir.

Otro elemento importante del diagnóstico Covid-19 es la detección temprana de coagulopatías, según una nota del NEJM reseñada en CientMed el 23/04/2020. En esta edición de Gaceta Médica de Caracas, el tema lo tratan reconocidos expertos nacionales como la Dra. Aixa Müller y el Dr. Andrés Soyano:

En una primera fase (enfermedad moderada) la coagulopatía se manifiesta con aumento del fibrinógeno y del dímero D y en una segunda fase (enfermedad grave)
como una CID con trombocitopenia, alargamiento del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de protrombina, disminución del fibrinógeno y aumento
marcado del dímero D. Con base en lo anterior se recomienda la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada durante
la hospitalización y su continuación en el período de convalecencia en casa.

Este trabajo se solapa con el tema Tratamiento

El estudio de la población linfocitaria es otro aspecto clave del diagnóstico de Covid-19, con implicaciones terapéuticas, y en particular tiene que ver con la respuesta de la células T CD4+ entre otras, tal como lo reportó un trabajo de Science, del 15/07/2020, reseñado en CientMed. En este Suplemento extraordinario de Gaceta Médica de Caracas, el grupo del Dr. Juan de Sanctis, reporta que:

Un total de 18 pacientes positivos, por la prueba de transcriptasa reversa más reacción de la cadena de polimerasa (RT-PCR), fueron analizados 12 (5 masculinos) moderados, rango de edad 15-71 años, 6 (4 masculinos) severos (rango de edad 29-50 años) y 100 controles de la misma edad y sexo. Se encontró linfopenia en ambos grupos de pacientes con disminución significativa de linfocitos T. La población de células de memoria al igual que las células CD25 disminuye en la infección viral. Sin embargo, en los pacientes jóvenes del grupo moderado, se observaron los valores más altos de linfocitos T y valores normales.

La Gaceta Médica de Caracas también reporta el caso clínico de un diagnóstico singular, el síndrome de Guillain Barré post infección por SARS-CoV-2 en Venezuela. Es muy interesante este hallazgo en Venezuela, que forma parte de las neuropatías asociadas al Covid-19, como lo reporta una revisión de Nature Reviews Immunology, del 06/10/2020, reseñada ese mismo días en el Portal Digital. Entre esas neuropatías, figura un número creciente de pacientes con COVID-19 o post-COVID-19, en los que se observan complicaciones neurológicas que incluyen fatiga incapacitante, anosmia, síndrome de Guillain-Barré y encefalopatía. El trabajo del Dr. Mujica y colaboradores:

En este reporte, se describe el caso de un paciente masculino de 52 años de edad, hipertenso y diabético tipo 2, con clínica clásica de Síndrome de Guillain Barré al ingreso y clínica respiratoria 15 días previos a la instalación de los síntomas
neurológicos.
Igualmente, con pruebas serológicas para SARS-CoV-2 positivas en dos oportunidades, además del antecedente epidemiológico de contacto
directo con personas infectadas por SARS-CoV-2 confirmadas. Lenguaje disártrico, disfonía, diplejía facial, cuadriparesia y arreflexia destacaron como hallazgos al examen físico.

3) Tratamiento

El tratamiento del Covid-19 es aún controversial, en particular por lo que ha ocurrido con los ensayos clínicos de antivirales como el del remdesivir que resultó no ser eficaz en las pruebas de la OMS, aparte del fiasco con la hidroxicloroquina con una seria advertencia en contra por la FDA, y lo tropiezos de los monoclonales de Lilly. No obstante, es mucho el progreso alcanzado en pocos meses, en la terapia anti-Covid-19 con otros monoclonales como, casirivimab e imdevimab aprobados por la FDA en fecha reciente. También está el tratamiento con dexametasona, ivermectina, enoxaparina y aspirina contra COVID-19, tal como lo reportamos el 15/09/2020. Todo esto antecede como preámbulo al trabajo de Juan de Sanctis y su grupo, sobre un nuevo enfoque terapéutico a través de elementos genéticos del hospedador humano y viral, que pueden afectar la replicación del SARS-CoV-2:

Los microARN (miARN) son potentes reguladores pos-transcripcionales de la expresión génica y por ende pueden controlar la infección y replicación viral. Estudios in silico y bioinformática revelaron los miARN del huésped que afectan la replicación viral (15b-5p, 15a-5p, 197-5p, 548c-5p, 548d-5p, 409-3p, 30b-5p, 505-3p). Además hay miRNA virales que son compartidos con el hospedero, (8066, 5197, 3611, 3934-3p, 1307-3p, 3691-3p, 1468-5p) y son importantes en la infección por SARS-CoV2. Aún cuando esas moléculas deben ser validadas en estudios in vitro e in vivo, hay un alto potencial terapéutico involucrado que ya ha sido propuesto y usado en otras infecciones virales.

El tratamiento del dolor durante Covid-19 es el tema que aborda el artículo del Dr. Aceituno y su grupo, que nos acerca un poco más a la realidad del paciente venezolano:

El uso de la telemedicina proporciona una forma de aliviar las necesidades agudas de recursos de salud, así como de monitorear los aspectos psicológicos y el trauma posterior al evento asociado con el dolor crónico. Las políticas a adoptar deben adaptarse a cada lugar para una buena gestión de los recursos en la rehabilitación de estos particulares pacientes.

4) Vacunas

Sobre las vacunas informamos in extenso tanto en CientMed como en la sección Covid-19 del Portal Digital. En particular, recomendamos leer los Avances Covid-19, Noviembre 2020. En ese mes próximo pasado, hubo mayores logros en ese sector, que en todo el resto del año. En esta edición de Gaceta Médica de Caracas, se publica un importante trabajo de los Dres. Badell Madrid, Urbina-Medina, y Hernández Rivero, sobre las vacunas para todas las edades en Venezuela, que bien podría instruir a todos sobre lo que podría pasar con la vacuna del Covid-19:

Las enfermedades inmunes prevenibles pueden ocurrir a lo largo de la vida y es por eso que durante ese tiempo debemos mantener la misma motivación para cumplir con los diferentes esquemas de vacunación que existen según la edad,
para mantener una mejor calidad y expectativa de vida. En Venezuela, desde 2016, hemos observado una escasez significativa de las vacunas que forman parte del calendario de inmunizaciones, esto ha significado una baja cobertura vacunal con el posterior resurgimiento de enfermedades prevenibles por vacunación como la difteria y el sarampión. Las vacunas son los medicamentos más rentables del
mundo, para prevenir enfermedades comunes y no tan comunes que podrían causar la muerte a muchas personas en todos los grupos de edad.

Para cerrar este capítulo de las vacunas, los Dres. José Esparza, Andreas Nitsche y Clarissa R Damaso, nos ofrecen una visión histórica sobre el origen de las vacunas:

La vacunación se desarrolló casi cien años antes de que se formulara la teoría microbiana de las enfermedades y en ese momento la naturaleza del agente inmunizante era mal entendida. Durante más de 140 años fue aceptado ampliamente, en publicaciones científicas y populares, que el cowpox era el origen de la vacuna contra la viruela. Sin embargo, investigaciones inmunológicas llevada a cabo en la década de 1930 revelaron que el cowpox y la vacuna contra la viruela
(conocida como vaccinia) representaban diferentes virus, una observación que muchos años más tarde fue confirmada por el análisis genómico moderno… La información [de nuestro grupo de investigación] nos sugiere la existencia de uno o más caminos evolutivos desde la vacuna original contra la viruela, putativamente
basada en el horsepox, hasta la vacuna moderna contra la viruela (vaccinia).

Otros temas

El Suplemento 1 de la Gaceta Médica de Caracas, nos ofrece otros temas por demás interesantes, como por ejemplo, la descripción de un caso clínico de herpes zoster de extremidades inferiores, por el Dr. Malaspina Guerra. De igual forma, está el tributo del Dr. Leopoldo Briceño-Iragorry al «cazador de la fiebre amarilla«, un luchador contra esta enfermedad como los fue el Dr. Rumeno Isaac Díaz (1913-1993). Y, para concluir el Suplemento, del mismo autor hay una biografía del Dr. José Gregorio Hernández, seguida del artículo de la Dra. María Matilde Suárez, sobre la personalidad de este fundador de la Academia Nacional de Medicina:

Esta semblanza que recoge una manera de ser y que muestra a una persona digna por la integridad de sus actuaciones, se corresponde a la imagen de un hombre que fue médico esclarecido, profesor universitario y maestro de excepción, a
quien se le ha adjudicado públicamente desde el día de su fallecimiento, el 29 de junio de 1919, la trascendencia de la perfección al ser reconocido por la colectividad como un santo benefactor y protector que ayuda a enfrentar el dolor que trae
consigo la enfermedad y la muerte.

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