Traducción, síntesis y edición por Rafael Rangel-Aldao
Contexto
Eric Topol es un destacado cardiólogo, autor, experto en medicina digital e inteligencia artificial, y editor de Medscape, ya conocido en CientMed, quien entrevista al Comisionado de la FDA, Stephen Hahn, a propósito de la controversia que despertó el presidente de Estados Unidos sobre la interferencia política en el proceso de aprobación de nuevos medicamentos, vacunas y métodos de diagnóstico del Covid-19. Topol y otros notables científicos escribieron el 31 de agosto una carta muy fuerte a Hahn sobre esta posibilidad de bajar los estándars de seguridad y eficacia de la FDA ante la presión de la Casa Blanca. En la práctica, Topol et al, conminan a Hahn a, «decir la verdad o renunciar a su cargo de Comisionado FDA». La contundente y honesta respuesta de Hahn a favor de la idoneidad e «inmunidad» a la interferencia política de la FDA, se tornó en admiración mutua entre estos dos científicos, covertidos desde entonces en amigos y defensores de la accción científica ante el Covid-19. El diálogo que sigue a continuación lo domina un término en especial, abreviado en inglés como EUA, Emergency Use Autorization, para, a) Vacunas, b) Anticuerpos monoclonales y, c) Pruebas de diagnóstico.
El EUA
Hahn: aquí hay dos puntos importantes del EUA. Una es que, desde un punto de vista del tratamiento o terapéutico, el estándar es que, «debe ser eficaz». Tiene que haber evidencia alguna de que algo pueda ser efectivo. Tenemos que tener datos detrás de eso. El otro es la evaluación de la relación riesgo-beneficio. Y ahí es donde entra en juego la seguridad. Puede imaginarse una situación en la que tenga una enfermedad infecciosa increíblemente mortal – COVID-19 y Ébola serían ejemplos de eso – donde los riesgos son altos. Eric, al igual que los médicos tomarían una decisión en una situación en la que el riesgo de muerte sea alto, usted podría aceptar un mayor riesgo en el lado terapéutico desde el punto de vista de la seguridad. Y eso, por supuesto, influye directamente en el tema de la terapéutica frente a las vacunas, porque las terapias se administran a personas que están enfermas, tal vez incluso en situaciones potencialmente mortales. Las vacunas se administran a personas que, en general, están sanas pero que pueden estar en riesgo de sufrir complicaciones potencialmente mortales. Todo eso tiene que influir en nuestra toma de decisiones, y eso es en lo que los expertos de la FDA son realmente buenos.
Las Vacunas
Topol: Bueno, eso se está poniendo a prueba ahora con las vacunas. Hay varios programas de fase 3 en curso. Tuvimos la suerte de presionar a los fabricantes para que publicaran sus protocolos porque no creo que esa fuera su intención inicial, pero lo hicieron. Primero fueron Moderna y Pfizer, luego AstraZeneca y Johnson & Johnson, y finalmente Novavax. Estos protocolos tienen mucha homología. La mayoría de ellos tienen aproximadamente 150-160 puntos finales de infecciones. Estos son algunos de los ensayos más grandes que jamás se hayan realizado, desde 30.000 inscritos hasta 60.000 para Johnson & Johnson’s. Eso lo convierte en una tensión. Quiero decir, es difícil saber por un ensayo como este, cuando lo estás evaluando para EUA, que lo has acertado, que es verdaderamente eficaz y seguro. ¿Puedes comentar sobre esto? Este es un momento trascendental para los ensayos clínicos cuando, aunque son grandes, la cantidad de eventos que influirán en la toma de decisiones críticas es pequeña.
Hahn: Eric, este es, como señala, el problema central. Es por eso que emitimos una guía el 30 de junio sobre nuestras expectativas. Una de las razones por las que estos ensayos son el tamaño que tienen es porque establecimos un piso de eficacia del 50%. Ahora, usted, yo y el resto del país queremos tener una vacuna enormemente eficaz y ciertamente segura. Pero estos ensayos fueron desarrollados y diseñados en base a eso, detectando una diferencia del 50%. Dicho esto, tienes razón. Una junta de monitoreo de datos y seguridad (DSMB) podría observar puntos de tiempo preespecificados y ver si se han alcanzado los límites de esa eficacia. Lo que hemos tenido muy claro con los fabricantes y patrocinadores es que la FDA necesita ver evidencia clara y convincente sobre la seguridad y la eficacia. En ausencia de eso, será muy difícil para nosotros considerar la autorización de una vacuna. Y debemos asegurarnos de que sea algo duradero, que no solo se vea en un análisis inicial y luego desaparezca. Estamos trabajando en eso sin revelar los detalles de las conversaciones. Es lo más importante para nosotros, Eric.
Topol: Lo interesante es que hay dos compartimentos. Está Pfizer, que está trabajando en su propia versión de prueba, y está Operation Warp Speed (OWS). No estoy seguro de que sea el mejor nombre, pero es «Warp Speed». ¿OWS y la FDA tienen interacciones y, para la comunidad médica, qué es este OWS?
Hahn: Esto es muy, muy importante. OWS es administrado conjuntamente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y el Departamento de Defensa. Es un programa para ayudar a acelerar los diagnósticos, la terapéutica y, por supuesto, las vacunas y para proporcionar dinero del gobierno. Este es el dinero de la gente, el dinero de sus impuestos, que respalda la aceleración del desarrollo de productos médicos, incluidas las vacunas, lo que significa que la fabricación está en riesgo antes de que haya una autorización de aprobación, solo por un ejemplo, y la creación de una plataforma común para probar potencialmente terapias y vacunas. Hemos trazado desde el principio una línea muy clara entre las actividades de la FDA y OWS. Brindamos asistencia técnica. Pero ni yo, ni nadie en la FDA, estamos involucrados en la toma de decisiones, porque piénselo, Eric: Digamos que hay una empresa comercial que está desarrollando un producto. Si la FDA estuviera involucrada en las decisiones comerciales de esa empresa, ¿cómo podríamos ser un regulador independiente? Ahora, el trabajo de OWS es trabajar con varios patrocinadores y fabricantes para facilitar el desarrollo de vacunas y otros productos médicos.
El freno a la influencia política
Topol: Una de las características preocupantes aquí fue que hubo preocupación en el pasado en torno a los EUA por la hidroxicloroquina y el plasma de convalecientes. Pero aquí tomó la iniciativa de endurecer los criterios de la EUA para las vacunas. En junio, estableció los criterios de eficacia de la vacuna y lo publicó en The New England Journal of Medicine. Y luego, más recientemente, dijiste: «Vamos a hacer esto más difícil y vamos a tener este seguimiento de seguridad medio de 2 meses; vamos a requerir algunos eventos graves de COVID-19 que tienen que ser parte de esta.» Estos fueron realmente importantes para endurecer la directriz EUA, pero se encontraron con una resistencia muy fuerte. Vimos públicamente, incluso durante el debate entre Trump y Biden, que Trump decía que no cree en eso, que no es necesario y que la FDA no se está moviendo lo suficientemente rápido. Ya es bastante malo tener una pandemia, pero luego tienes este asunto. Lo realmente interesante es que la semana pasada, todavía había artículos en los periódicos sobre cómo Trump y la Casa Blanca van a bloquear sus estrictas directrices. Y luego, al día siguiente, la Casa Blanca lo aprobó. Entonces, lo siguiente que sabemos es que Trump te está tuiteando al respecto. ¿Cómo lidias con todo esto? Parece caótico, pero demostró una notable autonomía e independencia aquí. Usted inició este endurecimiento de la guía EUA. Se lo llevaste a los fabricantes. Lo incluyó en el documento de orientación en el Apéndice 2. Aunque no es vinculante, todos los fabricantes de vacunas lo entienden. Diste un gran paso. Y eso es lo que me hizo entender lo comprometido que está con hacer esto de forma independiente. Pero esto debe haber sido duro.
Hahn: En junio asumimos el compromiso de establecer criterios muy sólidos, basados en evidencias científicas verificables. Y lo que creo es interesante, Eric, es que en realidad no veo que esto sea más difícil. Lo veo como una progresión natural a nuestra guía del 30 de junio. Y nos hemos estado comunicando desde agosto sobre los criterios que se encuentran en la guía de EUA que acabamos de publicar con las empresas. Queríamos ser muy, muy claros y transparentes con las empresas, y en última instancia con el público, sobre cuáles serían nuestros criterios. Estoy increíblemente orgulloso de los científicos de carrera y de lo que han hecho. Mi compromiso con el pueblo estadounidense, con los proveedores de esta nación, es que cumpliremos esos criterios y utilizaremos a nuestros asesores externos y al comité asesor de vacunas para investigar más esto. Aquí es donde nos encontramos. Lo dije en la audiencia más reciente del Senado: no habrá otros criterios que vayan a influir en nuestra decisión. Sin externalidades, nada más. Se tratará de la ciencia, los datos y la medicina.
Topol: No hay ensayos clínicos más importantes que conozca en nuestra generación que estos ensayos de vacunas; es nuestra estrategia de salida para la pandemia. El hecho de que se puso de pie e hizo esto, y defendió a estas más de 17.000 personas en la FDA, para mostrarle a este país que va a endurecer las cosas porque este es el paso que limita la tasa, la EUA. Además, solo para señalar, la EUA es el camino correcto para todas las vacunas, porque la BLA (Solicitud de Licencia Biológica), la licencia, sería un proceso largo, largo y no queremos esperar por eso. Entonces, EUA es lo que queremos ver para cada una de las vacunas.
Los anticuerpos monoclonales
Topol: Quiero dar un rodeo ahora y hablar sobre los anticuerpos monoclonales, porque creo que ahora tenemos un buen manejo del proceso para una vacuna EUA. Y tomará un proceso, es decir, una vez que ingrese una solicitud de EUA de una de estas diversas compañías, pasará por una revisión interna y una revisión externa. No sucede de la noche a la mañana. Va a tardar algunas semanas en suceder. Creo que ya hemos visto que hay un consentimiento de que no habrá una aprobación de la vacuna antes del 3 de noviembre, que se promocionó durante algún tiempo. Pero los anticuerpos monoclonales son una historia diferente porque aquí, a diferencia del plasma convaleciente o la hidroxicloroquina, tenemos dos ensayos aleatorizados con datos de fase 2 que son alentadores, incluso con algunos datos de punto final clínico, como la necesidad de hospitalización reducida. (Ambos son ensayos ambulatorios). Además, estos dos fabricantes tienen muchos más datos en ensayos en curso con respecto a la seguridad. Ambas empresas –Regeneron y Johnson & Johnson– están presentando solicitudes para un EUA y tienen lo que parece ser una base bastante sólida. Pero aquí nuevamente, tenemos esta ofuscación y apariencia de interferencia porque ayer y hoy vemos informes en los medios de comunicación que, nuevamente, la Casa Blanca está ejerciendo presión sobre el proceso donde parece que naturalmente fluiría en una dirección muy positiva. Entonces este es un problema de óptica. ¿Puedes abordar eso?
Hahn: Solo puedo hablar de lo que publican las empresas, y ambas anunciaron que habían presentado solicitudes. Pasaremos por nuestro típico y riguroso proceso científico de evaluación. Esto sucederá en nuestro CDER, muy hábilmente dirigido por la Dra. Patrizia Cavazzoni, quien tiene una notable experiencia y es una científica de carrera y médica. Estos serán evaluados dentro de ese centro. Y al igual que con las vacunas, mi promesa es que la única información que se utilizará para tomar esta decisión, ya sea sí o no, se basará en la ciencia y los datos que recibamos. Nuevamente, la externalidad en torno a esto no influirá en nuestra toma de decisiones al respecto. Pero tenemos la intención de ser transparentes sobre el fundamento detrás de un EUA, cuando y si ocurre, para la terapéutica. Pero Eric, no es diferente de las vacunas con respecto a la necesidad de ver datos para tomar una decisión sobre los criterios para una EUA. La decisión es diferente. Como señala, porque si esto es para alguien que está enfermo con COVID-19, eso es diferente de alguien que está sano y no tiene COVID-19.
Las pruebas rápidas de diagnóstico
Topol. Lo último a lo que quiero llegar son las pruebas rápidas. Son el tercer mecanismo, por así decirlo. Todos tenemos una gran esperanza de que podamos tener pruebas caseras, pruebas de papel similares a las del embarazo, que darían la respuesta de inmediato. Es un camino separado. Básicamente se trata de probar la infectividad en lugar de la infección, como lo hace la PCR. ¿Cree usted que la FDA está dispuesta a abrir las puertas a un nuevo camino de prueba de la infectividad y no utilizar el estándar de PCR como referencia?
Hahn: Absolutamente. Esto es algo que creo que es un tema científico y médico fascinante. Las pruebas de PCR detectan fragmentos de ARN del virus y las pruebas de antígeno para el antígeno liberado por el virus en las fosas nasales. Unir todo esto para comprender quién es contagioso es un componente realmente importante. Inicialmente, comenzamos a priorizar las pruebas de PCR, porque no muchas personas estaban infectadas cuando la comunidad comenzó a desarrollar pruebas. Tuvimos que usar muestras artificiales para realizar las pruebas y la evaluación de estas pruebas. Y luego tuvimos que usar evidencia del mundo real. Ahora estamos en un punto en el que realmente podemos usar muestras de pacientes para ayudarnos a determinar el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo, la sensibilidad y la especificidad de estas pruebas. Ahora hemos priorizado nuestros recursos en las pruebas en el lugar de atención y, en particular, en las pruebas de antígeno, porque tienden a ser económicas y tienden a ser rápidas. Realmente creemos que ahí es donde tenemos que ir para ayudar con los esfuerzos de mitigación, pero también con las pruebas en el hogar.
Pero como puedes imaginar, Eric, es un nivel completamente diferente con las pruebas en el hogar porque no habrá un proveedor que brinde información y orientación a alguien que esté haciendo esto en casa. Necesitamos asegurarnos de que sean fáciles de usar, fáciles de entender y altamente confiables. Entonces tiene que haber una buena sensibilidad y especificidad. Tenemos que tener datos que sugieran, en una población bastante grande, que serán precisos para que los utilicen las personas, lo cual es diferente al comienzo de la pandemia. No es que no quisiéramos pruebas precisas en ese momento, pero sabíamos que los proveedores y otras personas iban a guiar la toma de decisiones y que si tuvieras un resultado de prueba que no tuviera sentido, repetirías una prueba. Ésta es una situación totalmente diferente. Por lo tanto, estamos trabajando muy de cerca con los fabricantes en las pruebas en el hogar. No tenemos la intención de proporcionar obstáculos, pero también queremos proteger la salud pública y asegurarnos de que estas pruebas sean lo más precisas posible y reproducibles.
Despedida
Topol: Bueno, eso es muy alentador y comprensible.
Permítanme cerrar con un par de pensamientos y obtener sus pensamientos finales. Primero, ha sido una gran experiencia conocerte después de un comienzo inestable de nuestra relación, porque estaba preocupado. Me preocupaba, especialmente después del plasma de convalecencia, que nos dirigiéramos a la historia de la vacuna. Y esta fue la más importante de todas sus decisiones clave. Pero lo que has hecho, no solo en esta conversación, sino en nuestras otras conversaciones e interacciones, se muestra lo que creo que es una independencia notable y franco y lograr que se establezca la confianza principal.