CM. Sinopsis 23, Covid-19 de siete días, del 05/01 al 11/01/2021

Rafael Rangel-Aldao, Editor

Las Campañas de Vacunación Covid-19

Los dos temas más importantes de la semana fueron, la marcha de las campañas de vacunación en el mundo; la vigilancia genómica de las variantes del SARS-CoV-2 y su posible resistencia a las vacunas ya en curso. En capítulo aparte trataremos la situación en Venezuela donde aún persiste la incertidumbre en esas dos facetas de la lucha contra la pandemia, y en otras también.

El cuadro de arriba, tomado de The Economist, ilustra la situación de las vacunas actuales en su aprobación, precios y capacidad de producción en 2021, de siete líderes donde destaca AstraZeneca-Oxford como la mejor vacuna en costo/beneficio y producción a gran escala en Gran Bretaña e India. Esta vacuna, quizás sea la más adecuada a la distribución mundial, en particular en los países de menores ingresos. Pero lo más importante no son las vacunas per se, sino la destreza logística de vacunación. En Estados Unidos, por ejemplo, observamos con cierto estupor como a pesar de no haber problemas de producción y distribución de dos vacunas eficaces, Pfizer y Moderna, el ritmo de vacunación es extremadamente lento en comparación con otros países avanzados, según lo reportó el 10/01/2021, el portal Ourworldindata:

¿Dónde reside el secreto de la vacunación? Para ello apelamos a una excelente entrevista publicada en NEJM el 07/01/2021, donde Stephen Morrissey, editor gerente del NEJM, interroga al cardiólogo Thomas Lee, del Hospital Brigham and Women y editor médico de Press Ganey. El Dr. Lee ofrece información clave que podría explicar el éxito de Israel, por ejemplo, y al respecto afirma que la condición más importante de una campaña de vacunación consiste en organizar un centro de comando y control que asegure decisiones acertadas y tempranas en el campo de acción en plena batalla contra el virus. Esto, implica la capacidad de observar, aprender, ajustar y mejorar la ejecución en la medida que se despliega el plan, y ajustar el rumbo cada vez que sea necesario por los cambios del entorno. Como ejemplo, el Dr. Lee cita el colapso de un aplicativo celular para el registro de pacientes del famoso hospital MGH de Boston, donde quizá lo más acertado ante la parálisis temporal habría sido vacunar de inmediato a todos en la fila, desde el primero hasta el último, así no hayan llenado la información requerida. Otros factores de importancia incluyen la coordinación de toda la cadena de vacunación, la cooperación comunitaria, confianza en las vacunas y la información fiable sobre todo el proceso.

En el caso de Israel, que en apenas tres semanas vacunó con la primera dosis, al 14% de una población de 9 millones de habitantes, allí se dan literalmente todas las premisas del Dr. Lee. Al respecto, el 05/01/2021, Brookings publicó una nota que explica el secreto de Israel, no solo en el comando y control, sino también por el despliegue eficaz de un sistema de coordinación, información, cooperación comunitaria e información fiable a escala nacional, como el que señala el Dr. Lee. El artículo de Brookings, lo explica en estos términos:

«La cadena de mando centralizada, permite que todas las instalaciones médicas del país, desde hospitales hasta pequeñas instalaciones médicas en pueblos remotos, respondan a un plan nacional diseñado en la sede de las HMO [Health Management Organizations, semiprivadas] y es parte del secreto para implementar una operación nacional de salud pública. como la vacunación masiva de forma rápida y eficaz.
Israel también tiene un sistema de registro médico electrónico único y ejemplar, que incluye a todos los ciudadanos asegurados y es compartido por todas las HMO, lo que hace muy factible una operación logística de esa magnitud. Una red tan interconectada con presencia en todo el territorio probablemente no existiría si hubiera respondido solo a las ganancias y los incentivos privados.

En América Latina solo Argentina y México, aparecen en la clasificación del portal Ourworldindata.org, mostrada arriba, con valores porcentuales de 0,24 y 0,06 de la población, a las fechas respectivas del 08/01 y 09/01/2021. Estos países, es obvio, no son comparables a los pequeños debido a su gran magnitud en población y heterogeneidad demográfica, como también lo es Brasil. Este tema será objeto de un análisis posterior en la medida que haya mayores datos sobre sus campañas de vacunación. En esta ocasión, no obstante, es pertinente una mirada a nuestra vecina Colombia, y su Plan Nacional de Vacunación Covid-19, que mereció los mejores elogios en estas páginas de CientMed el 05/01/2021.

El plan colombiano contiene casi todos esos elementos fundamentales que vimos arriba y al igual que Israel, adelantaron a tiempo buena parte de la logística de acceso y distribución de vacunas, con hasta seis suplidores diferentes incluido Pfizer. En lugar de los HMO, los colombianos cuentan con una infraestructura nacional denominada como IPS, que comprenden «todas las instituciones privadas en Colombia que prestan los servicios médicos de consulta, hospitalarios, clínicos y de cuidados intensivos.» En cuanto al manejo de información, el hermano país, si bien no dispone de algo similar al registro médico electrónico, sí tienen el Programa Ampliado de Inmunizaciones, PAIWEB, que cuenta con interoperabilidades con otros sistemas de información que permiten obtener datos de las diferentes bases, con el fin de identificar a los usuarios a los cuales se les aplica la vacuna.» De igual forma, para abarcar a todo el territorio nacional y el 70% de la población, 35.734.649 habitantes, abordan este problema mediante una estructura descentralizada con centros de distribución en siete ciudades importantes que estarán equipadas con facilidades de ultracongelación, tales como Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali, Cartagena, Medellín y Pereira.

A pesar de estas capacidades y virtudes, al menos en el papel, el Plan Nacional adolece de varios detalles y puede resultar vulnerable ante cambios del entorno como el de las variantes, que les podrían obligar a modificar el rumbo durante el mismo primer día de la campaña de vacunación. Ya es del dominio público como ocurren con frecuencia las variantes genómicas del SARS-CoV-2, de allí que sea necesario incorporar a todo plan de prevención, el despliegue de la capacidad de secuenciación genómica, que sí existe en el caso de Colombia, según lo recomienda de manera general en su reciente guía, la OMS.

Vigilancia genómica del las variantes del SARS-CoV-2

Este es un problema serio que requiere una respuesta rápida y tecnológica, en cualquier campaña de vacunación, especialmente después que se demostró esta semana como evoluciona el virus a través de la transmisión recíproca del SARS-CoV-2 de animales a humanos. El lunes 04/01/2021, el New York Times daba cuenta del mayor poder de propagación de nuevas variantes como B.1.1.7 en 15 países de Europa y África. Concluye el artículo con esta afirmación: La variante B.1.1.7 parece ser entre un 10 y un 60 por ciento más transmisible que la versión original. Una posible razón: la variante puede aumentar la cantidad de virus que las personas infectadas llevan en la nariz y la garganta, lo que a su vez aumentaría la probabilidad de que infecten a otras personas al respirar, hablar, estornudar, toser, etc.

Todo ello supone que en forma paralela a la campaña de vacunación, sea necesario redoblar los esfuerzos en las pruebas de diagnóstico, así como el rastreo y seguimiento de casos. Esto es particularmente importante por cuanto tal como lo señala el portal Ourworldindata.org,

Ningún país conoce el número total de personas infectadas con COVID-19. Todo lo que sabemos es el estado de infección de quienes se han sometido a la prueba. Todos aquellos que tienen una infección confirmada por laboratorio se cuentan como casos confirmados.
Esto significa que los recuentos de casos confirmados dependen de la cantidad de pruebas que realice un país. Sin pruebas no hay datos.
Las pruebas son nuestra ventana a la pandemia y de cómo se está propagando. Sin datos sobre quién está infectado por el virus, no tenemos forma de entender la pandemia. Sin estos datos, no podemos saber a qué países les está yendo bien y cuáles no notifican casos y muertes.
Para interpretar cualquier dato sobre casos confirmados, necesitamos saber cuántas pruebas de COVID-19 realiza realmente el país.

El portal Ourworldindata.org, mediante una escala cromática ilustra en un mapa mundi, la cantidad de pruebas por 1000 personas que se realizaron a escala global, para la fecha del 10/01/2021. Nota: los países en blanco no ofrecen datos al respecto.

El problema de las mutaciones del SARS-CoV-2 complica aún más el panorama de las pruebas de diagnóstico por cuanto hace necesario conocer el linaje viral de cada brote, y anticipar posibles ajustes a las vacunas. En Colombia, por ejemplo, un trabajo reciente sobre secuenciación genómica reporta lo siguiente: «Desde su reciente aparición, la epidemiología genómica permitió la identificación precisa de nuevos linajes o especies de agentes patógenos y la reconstrucción de su variabilidad genética en tiempo real, lo que se hizo evidente en los brotes de influenza H1N1, MERS y SARS.

En otro trabajo sobre vigilancia genómica, aún más reciente, del 01/01/2021, de autores chinos y japonés, hay un reporte sobre la existencia de dos grandes tipos de variantes del SARS-CoV-2 en Wuhan:

El SARS-CoV-2 podría clasificarse en dos variantes principales. Sugieren los autores que investigar las variaciones y características de estas variantes podría ayudar a evaluar los riesgos y desarrollar mejores estrategias de tratamiento y prevención. Las dos variantes se denominaron tipo L y tipo S, en las que el tipo L prevaleció en un brote inicial en Wuhan, provincia de Hubei en China central, y el tipo S era filogenéticamente más antiguo que el tipo L y menos prevalente en una etapa temprana, pero con un aumento posterior de frecuencia en Wuhan. Hubo 149 mutaciones en 103 genomas secuenciados del SARS-CoV-2, 83 de los cuales no eran sinónimos, lo que provocó una alteración en la secuencia de aminoácidos de las proteínas.

Posible resistencia de las variantes SARS-CoV-2 a las vacunas contra Covid-19

Hasta ahora no hay señales de alarma sobre una resistencia de las variantes ante las vacunas en curso. En una nota de Nature del 07/01/2021, se reportó lo siguiente:

En la preimpresión del 8 de enero, el equipo encontró poca diferencia en la potencia de los anticuerpos generados por 20 participantes contra virus portadores de la mutación N501Y, en comparación con los virus que carecen del cambio. El equipo ahora está examinando los efectos de otras mutaciones en las variantes.
En un experimento relacionado, otro equipo dirigido por Menachery también descubrió que la mutación 501Y, al menos, no afectó drásticamente la actividad de los anticuerpos neutralizantes en el suero convaleciente, la porción de sangre que contiene anticuerpos extraída de personas que se han recuperado del COVID. Esto sugiere que es poco probable que la mutación 501Y altere la inmunidad, agrega Menachery, quien publicó los datos en Twitter el 22 de diciembre.

Otro hecho interesante sobre la débil resistencia de las variantes a las vacunas anti Covid-19, se reporta el 09/01/2021 en un preimpreso:

En 579 muestras de pacientes con COVID recolectadas entre marzo y julio de 2020, examinamos los efectos de mutaciones no sinónimas albergadas por la cepa B.1.1.7 circulante sobre la señal del epítopo de anticuerpo lineal para la glucoproteína y nucleoproteína espiga. A nivel de antígeno, las mutaciones solo redujeron sustancialmente la señal en el 0,5% de la población. Aunque algunos epítopos de mutaciones reducen la señal medida en hasta un 6% de la población, estos no son los epítopos dominantes para sus antígenos. Dados los patrones de epítopos dominantes observados, nuestros datos sugieren que las mutaciones no darían lugar a la evasión inmune de los epítopos lineales para la gran mayoría de estos pacientes con COVID.

El caso Venezuela

¿Qué pasa en nuestro país, y cómo analizar la situación ante una posible campaña de vacunación e inclusive, acompañada del seguimiento genómico a las variantes del SARS-CoV-2?

Una larga pregunta con respuestas difíciles y complejas de resolver.

Como ejercicio pedagógico y práctico, hay que partir de las premisas del Dr. Lee, que son parte del éxito de Israel; y como guía práctica, seguir las bases del Plan Nacional de Colombia:

Prioridades y equidad de vacunación. Al igual que Colombia lo lógico en Venezuela, sería darle prioridad tanto a los trabajadores sanitarios y los grupos demográficos más vulnerables (los más pobres -70-80% del país-, y aquellos con las comorbilidades de alto riesgo), así como los adultos mayores de 60 años. Se aplicarían acá los mismos principios de beneficencia, solidaridad, transparencia, equidad y justicia, progresividad e interés general.

Bases para reducir la mortalidad y la incidencia de casos graves. En Colombia usaron el metanálisis y las revisiones sistemáticas a distintos grupos demográficos, ya explicada esta metodología en ediciones anteriores de CientMed. En Venezuela podrían ayudar a este tipo de estudios la Academia Nacional de Medicina y Sociedades Médicas como la de Medicina Interna y la de Infectología.

Del costo/beneficio de las vacunas. Los colombianos aplicaron modelos matemáticos que en Venezuela lo podrían hacer investigadores de la Academia de Ciencias Físicas, Matemáticas y Naturales, Acfiman, que ya demostraron ser acertados en sus predicciones. En Colombia se usó un modelo conocido como, Compromiso de Mercado Anticipado (AMC por sus siglas en inglés). El resultado, entre otros, fue que Colombia requiere de un portafolio de seis vacunas para asegurar la rentabilidad y recibir efectivamente un número suficiente de dosis, teniendo en cuenta que no todas las vacunas que componen el portafolio van a ser exitosas. Aquí es donde viene el primer gran escollo para Venezuela.

La compra de vacunas. Colombia usó todos los acuerdos multilaterales que permiten la compra de vacunas, tales como COVAX, de la OMS, para «el acceso equitativo mundial de vacunas contra la Covid-19″, que a su vez comprende el ACT-Accelerator Partnership, además de la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización, GAVI. El problema para Venezuela se presenta por las condiciones previas que exigen esos acuerdos para la compra de vacunas, y lo comprometida que está la situación económica del país:

En el acuerdo de “Compra comprometida”, los participantes realizan un pago por adelantado más bajo de $1.60/dosis o $3.20/persona y brindan una garantía financiera de $8.95/dosis o $17.90/persona.
En el acuerdo de “Compra opcional”, un participante realiza un pago por adelantado que cubre su parte proporcional total de las inversiones que requiere el Mecanismo para celebrar acuerdos con los fabricantes y acelerar la escala/acceso ($3.10/dosis o $6.20/persona).

Acuerdos con las empresas farmacéuticas. Este es otro obstáculo nacional del cual no se sabe si en efecto hubo algún tipo de acercamiento o acuerdo de suministro con los fabricantes de vacunas. Lo único que es conocido tiene que ver con la vacuna rusa del Instituto Gamaleya, pero la información está muy fragmentada. Esta candidata a vacuna aún no culmina su fase 3, que en Venezuela cuenta con unos 2.000 voluntarios ya registrados. Aparte de eso, está el detalle que Gamaleya tuvo que acudir a AstraZeneca para mejorar la seguridad y eficacia de su vacuna:

“El sistema inmunológico del cuerpo humano puede generar una respuesta inmunológica contra el vector adenoviral de Sputnik V [Gamaleya] en sí, por lo que si se administra una segunda dosis de la misma vacuna vectorizada por adenovirus, el sistema inmunológico podría destruir el vector antes de que este administre la carga útil de la vacuna, reduciendo por tanto la eficacia de la segunda dosis de vacuna.

El Plan Nacional de Colombia, mientras tanto, usó la siguiente vía para sus vacunas:

La estrategia para adquirir vacunas directamente de las empresas farmacéuticas partió de las Embajadas de Colombia en los países de donde provienen los fabricantes de las candidatas a vacuna. Es así como se establecieron contactos con varias de las empresas desarrolladoras. El acercamiento con las empresas farmacéuticas tuvo un patrón similar en todos los casos.

Plan Bifásico de Vacunación. Colombia se propone vacunar en dos fases, al 70% de la población, es decir, 35.734.649 de los 51.049.498 habitantes proyectados durante el año 2021. Venezuela tiene una población cuya cifra exacta desconocemos por distintas razones, entre ellas la diáspora masiva, pero podríamos suponer que tal vez el objetivo nuestro estaría en la cercanía de al menos 10 millones de habitantes.

Logística de la campaña de vacunación. Aquí es donde valen más las recomendaciones del Dr. Lee, como por ejemplo, un centro de comando y control que tome decisiones rápidas y eficaces con alcance a todo el territorio nacional. La propuesta que más podría acercarse a esta hipotética figura central, la formuló esta misma semana el Dr. Gustavo J. Villasmil Prieto, el sábado 09/01/2021:

Designar una “junta de la vacuna” bajo la bandera de Naciones Unidas y el auspicio de países amigos es la propuesta. Un equipo ad hoc que convoque al Estado y demás actores relevantes en Venezuela —la Academia, los gremios y sindicatos sanitarios, las ONG expertas, la Iglesia y el empresariado— alrededor de una tarea muy concreta: traer al país, apelando al Fondo de Acceso Global para Vacunas Covid-19, la mejor vacuna disponible, distribuirla y aplicarla de acuerdo con criterios técnicos transparentes que contrarresten las presiones de grupos de poder y de factores privilegiados y que eviten que el noble acto de vacunar se transforme, como ocurriera ya en este continente en otros tiempos, en instrumento de control político y social.

La propuesta, además de valiente tiene mucho mérito, sin embargo, tal estructura tendría que poseer y desplegar suficiente y legítima autoridad y alcance nacional para calificar como un verdadero «centro de comando y control», que además esté conectado eficazmente al resto de la débil infraestructura sanitaria del país, fragmentada y poco coordinada como está en las entidades federales, seguro social, y alcaldías. La Junta también requerirá de un novedoso sistema de información electrónica por banda ancha, que alimente a distintos aplicativos celulares de la población objetivo, y de esa forma facilitar el cumplimiento de cronogramas, agendas, y la vacunación final con una o dos dosis según sean las vacunas seleccionadas. Aparte de ello, será necesario tener interfaces con un programa nacional de diagnóstico, rastreo, y seguimiento de infectados y de vacunados.

En Colombia el Plan se ejecutará en forma descentralizada (no sabemos nada del comando y control de allá), con la vacuna Pfizer en una etapa inicial, y la instalación de centros de acopio y distribución en siete ciudades, dotadas de equipos de ultracongelación en Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali, Cartagena, Medellín y Pereira. Desde allí se distribuirán los insumos a las demás entidades territoriales, donde las vacunas podrán conservar su termo-estabilidad bajo refrigeración (+2 a + 8 C) hasta por 5 días.

Estrategia de vacunación. En este importantísimo renglón, el equivalente a los HMO de Israel, y el talón de Aquiles de Estados Unidos por el desequilibrio logístico en los Estados de la Unión, los colombianos tienen una gran ventaja, como ya lo vimos en la sección de vacunas, y se trata de una organización sanitaria a escala nacional que garantiza un seguro a cada ciudadano de ese país. Es el sistema de atención de salud de Colombia, que incluye al sector privado a través del Instituto Prestador de Salud, IPS, que comprende todas las instituciones privadas en Colombia que prestan los servicios médicos de consulta, hospitalarios, clínicos y de cuidados intensivos. Venezuela tiene el IVSS, pero ya conocemos sus carencias; también están los hospitales públicos, y los centros de salud de las alcaldías, pero aquí también es notoria la respuesta sanitaria nacional ante el Covid-19. Así lo demuestra con elocuencia y soporte documental, un artículo reciente de los doctores, Alejandro Rísquez y Mariano Fernández, en Gaceta Médica de Caracas:

El diagnóstico general de salud de Venezuela para 2020, muestra un deterioro grave de los determinantes y los indicadores de impacto, que frente a la epidemia de COVID-19 en curso se han deteriorado a extremos no cuantificados hasta el momento, con muestras de violación a los derechos humanos a la salud y la dignidad de las personas. La epidemia de COVID-19 ha afectado negativamente las coberturas de los programas preventivos y de control médico. Venezuela requiere urgente ayuda humanitaria internacional puesto que ha sido sobrepasada en sus capacidades para enfrentar la epidemia que profundiza la severa “emergencia humanitaria compleja”; reconocida y declarada por la ONU desde 2019.

Sistema de Información. Este es otro punto crucial de las premisas del Dr. Lee, que los colombianos abordarán a través del Programa Ampliado de Inmunizaciones, PAI, el cual les asegura:

El lanzamiento y sostenimiento de la campaña de vacunación desde el momento en que llegue la vacuna hasta que termine la jornada.
Informar y motivar a los grupos de riesgo, así como generar la movilización social necesaria
La aplicación de biológicos, inventarios, pedidos, administración, reportes y matriz que permiten realizar el seguimiento de los esquemas de cada uno de los usuarios, los insumos que hacen parte del programa y contar con información complementaria para la vigilancia en inmuno prevenibles.
Apoyar al Plan de Capacitación del PAI

Farmacovigilancia y seguimiento del Plan. Esta es la parte débil del plan colombiano por las razones anotadas arriba. En Venezuela será necesario impulsar el programa de pruebas de diagnóstico, rastreo y seguimiento, pues no aparecemos en las bases de datos o tableros mundiales, por la absoluta falta de datos, como lo demuestra la siguiente gráfica de Our World in Data COVID-19, de fecha 10/01/2021.

La farmacovigilancia y el seguimiento no termina allí con el diagnóstico masivo y eficaz, sino que se complementa con la secuenciación de genomas virales para afrontar el surgimiento y posibles efectos vacunales de las variantes del SARS-CoV-2. Al respecto, hemos propuesto esta misma semana, el sábado 09/01/2021, la urgente necesidad de establecer un programa nacional de secuenciación genómica de aislados virales de muestras clínicas, como en otros países latinoamericanos, en los siguiente términos:

En Venezuela esto puede parecer fantasioso dada la situación actual de país, pero aún así ello es posible si se toma en cuenta tanto la cooperación internacional como la participación de universidades e institutos de investigación o control sanitario, así como a instituciones de carácter privado tales como clínicas y laboratorios. Venezuela, por ejemplo, forma parte del International Center of Genetic Engineering and Biotechnology, ICGEB, que a su vez cuenta con un excelente centro de genómica en Ciudad del Cabo, Sudáfrica, perfectamente dispuesto a colaborar con nuestro país.
Aparte de ello están las Academias y las Sociedades Médicas, como la Acfiman y la propia Academia Nacional de Medicina, con expertos y contactos nacionales e internacionales de diversas ciencias que prestarían ayuda inmediata al país en este trance, como en efecto lo hacen desde el comienzo de la pandemia.
En conclusión, sí podría ser posible hacer un esfuerzo concertado, público privado, académico-asistencial, basado en ciencia, para afrontar estos nuevos retos que plantea la pandemia en Venezuela y el mundo. Estamos en una gran crisis humanitaria, es cierto, pero eso no debe ser obstáculo para obviar el deber de plantear las medidas necesarias que demanda con urgencia este momento histórico de la humanidad.

Como respuesta inmediata a esta propuesta, la Dra. Flor H. Pujol, Investigadora Emérita del IVIC e Individuo de Número de la Acfiman, informa que en efecto, ya tienen una estrecha colaboración de secuenciación de su laboratorio del IVIC, con un equipo muy calificado del Instituto Nacional de Higiene. Habría que obtener mayor apoyo oficial y privado a tales grupos para potenciar ese sector diagnóstico tan necesario para combatir la pandemia con mayor eficacia.