CV. COVID-19 y la unidad de cuidados intensivos: vacunas al rescate

Compartir

Kai Dallmeier, Geert Meyfroidt and Johan Neyts. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00134-021-06414-1.pdf

Recopilado por Carlos Cabrera Lozada.  Director del postgrado de Medicina Materno Fetal. Universidad Central de Venezuela. 28/05/2021

La pandemia de la enfermedad causada por el coronavirus 2019 (COVID-19) nos ha enfrentado a la rápida y devastadora propagación de un nuevo patógeno respiratorio altamente contagioso, contra el cual ninguna persona en este planeta tenía inmunidad protectora. El colapso o casi el colapso de los sistemas de salud ocurrió en países altamente desarrollados, así como en países de ingresos bajos y medianos; la capacidad de cuidados intensivos resultó ser el cuello de botella. En ausencia de inmunidad colectiva, se han impuesto y deben imponerse medidas comunitarias rigurosas y cierres, a menudo de forma recurrente, con un impacto dramático en las economías y la salud mental.

Las vacunas son la única opción valiosa hacia la inmunidad colectiva sin un exceso de mortalidad. Dentro de los 11 días posteriores a los primeros informes oficiales de grupos de neumonía viral en Wuhan, China, se publicó la secuencia genética del SARS-CoV-2 (11 de enero de 2020). Con base en el conocimiento de otros coronavirus, la proteína viral Spike (S), se seleccionó desde el principio como antígeno potencial para el desarrollo de vacunas. Un año después, 14 vacunas contra la COVID-19 se han desarrollado por completo. A nivel mundial, al menos nueve de ellas ya recibieron la aprobación de agencias reguladoras nacionales e internacionales competentes (como la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en los Estados Unidos o la Agencia Europea de Medicamentos), en su mayoría bajo los términos de emergencia o condicionales, donde el beneficio esperado de la inmunización de toda la población se equilibra con los riesgos potenciales de implementar nuevas vacunas en ausencia de registros de seguridad a largo plazo. Las vacunas aprobadas brindan una protección de buena a excelente. En general, las vacunas COVID-19 pertenecen a dos clases principales: ( I) vacunas con virus inactivados completos y ( II ) vacunas que presentan la proteína SARS-CoV-2 S, el principal objetivo de los anticuerpos neutralizantes, para el sistema inmunológico.

Tecnologías en las que se basan las principales vacunas actuales COVID-19 o candidatas a vacunas. Las vacunas inactivadas como Sinovac (CoronaVac®), Sinopharm (BBIBP-CorV®) o Bharat Biotech (BBV152 / Covaxin®) se producen con métodos tradicionales (similares a las vacunas contra la rabia o la hepatitis A), donde se encuentra el virus SARS-CoV-2 crecido en cultivo celular, inactivado por β-propiolactona y adsorbido en alumbre (y otros excipientes). Las vacunas actuales basadas en S consisten en ( I) proteína S recombinante (como las vacunas contra la hepatitis B), (II) vectores virales de replicación deficiente que expresan S, o ( III) ARNm que codifica S. Debido a un diseño optimizado, estas vacunas inducen respuestas inmunes rápidas y vigorosas. Para las vacunas de subunidades, el S recombinante se produce en células de insectos y se formula con saponina u otras emulsiones como adyuvante. En el caso de NVX-CoV2373 de Novavax, las subunidades S se montan en un andamio de proteína sintética para mejorar aún más su inmunogenicidad. Las vacunas basadas en vectores de AstraZeneca (AZD1222 / Covishield®), Gamaleya (Gam-COVID-Vac / Sputnik V®) o Johnson & Johnson (Ad26.COV2.S / JNJ-78436735) utilizan adenovirus modificados con deficiencia de replicación AdV, (respectivamente, chimpancé, una combinación de AdV 26 y AdV5; Adv26) para entregar un casete de expresión para la copia de ADN que codifica S (igualmente establecido, p. Ej. para terapia génica). Para el nuevo enfoque de ARNm, el ARNm sintético que codifica S se encapsula en nanopartículas lipídicas. Las vacunas de ARNm representativas son BNT162b2 (Comirnaty®) de Pfizer / BioNtech, ARNm-1273 de Moderna y CVnCoV de Curevax. Todas las vacunas actuales contra COVID-19 se administran mediante inyección intramuscular; siguiendo un régimen de dos dosis (con la excepción de Ad26.COV2.S, de dosis única). Para más información, ver Kyriakidis et al . Vacunas NPJ. (2021) https://doi.org/10.1038/s41541-021-00292-w

Hasta ahora, se han administrado más de 600 millones de dosis. En países con cobertura significativa (dos dosis: Israel> 54%, Emiratos Árabes Unidos> 23%, EE. UU.> 16%; primera dosis: Reino Unido> 60%), se observa una clara reducción en el número de casos graves de COVID-19 e ingresos en las unidades de cuidados intensivos (UCI). El impacto de la vacunación en las hospitalizaciones y, por lo tanto, también en la ocupación de la UCI es notable, con un descenso de los casos de hasta el 85-95% entre semanas y meses después del lanzamiento de la vacuna en toda la población. Esto despierta la esperanza que la COVID-19 pueda retroceder de una situación altamente endémica a una situación epidémica o estacional más fácil de controlar.

Los trabajadores en atención médica de primera línea (TS) representaron hasta el 25% de los pacientes con COVID-19 en China a principios de enero de 2020, y aproximadamente el 10-20 % de todos los casos durante las primeras oleadas en Italia y España. Dado que se ha dado prioridad a los trabajadores sanitarios para la vacunación, su riesgo de infección y hospitalización por SARS-CoV-2 se redujo en un factor de 10. La vacunación también reduce el número de trabajadores sanitarios que necesitan ser puestos en cuarentena, como consecuencia de una exposición de alto riesgo, en aproximadamente un 90%.

Las nuevas olas que se están produciendo ahora, con un impacto adicional en los sistemas de salud, están relacionadas principalmente con la aparición de Variants of Concern (VoC). En particular, las variantes que surgieron del Reino Unido (B.1.1.7), Sudáfrica (B.1.351) y Brasil (P1) son más infecciosas y también pueden parecer que tienen una mayor virulencia. El suero de sujetos previamente infectados con las variantes originales o que habían sido vacunados neutralizaban menos eficazmente a los VoC sudafricanos y brasileños. Algunas vacunas mostraron una eficacia reducida en estudios clínicos realizados en regiones con transmisión generalizada de la variante B.1.351. A pesar del temor de que las VoC pueda escapar a la inmunidad adquirida naturalmente o inducida por vacunas, la rápida implementación de las vacunas actuales tiene un claro impacto en el número de pacientes que necesitan atención; por lo tanto, también se hace hincapié en los cuidados intensivos; en particular también en países como Israel o el Reino Unido con una alta incidencia de la VoC  B.1.1.7.

La aparición de VoC plantea la cuestión de si las vacunas deberán actualizarse periódicamente. Curiosamente, los sueros de pacientes convalecientes de infección por B.1.351 provocan anticuerpos neutralizantes de reacción cruzada contra virus de la primera ola y P1, proporcionando una justificación para el diseño de vacunas que cubran la mayoría de las cepas circulantes. Hasta ahora, se observa una evolución convergente (en diferentes continentes) de VoC, lo que ofrece la esperanza de que, sin embargo, no surjan mutantes de escape muy diferentes. Los coronavirus mutan típicamente a un ritmo más lento que los virus de la influenza. Por lo tanto, a diferencia de la influenza, es posible que no se requieran actualizaciones anuales. Una pregunta relacionada es cuánto tiempo durará la inmunidad protectora, solo el tiempo dirá si se necesitará (regularmente) una vacuna de refuerzo / recurrente. Alguna evidencia sugiere que las vacunas pueden reducir la diseminación del virus del tracto respiratorio superior y así disminuir la posibilidad de transmisión, lo cual es muy relevante en el contexto de la prevención de la transmisión intrahospitalaria y ocupacional.

Esta pandemia no será la última. Algún día, incluso pueden surgir virus que pueden ser tan contagiosos como el sarampión (R0 del SARS-CoV-2 = 1.5-3.5 versus R0 del sarampión = 12-18), tan letales como el MERS-CoV (mortalidad de COVID-19 ~ 2 % versus mortalidad de MERS ~ 34%), o, también como el sarampión, con preferencia por los niños en lugar de los ancianos. El rápido desarrollo de vacunas contra el SARS-CoV-2 no tiene precedentes, pero ciertamente es un hecho. En el intervalo entre la aparición de un nuevo virus y el lanzamiento de una campaña de vacunación, el mundo no está preparado para afrontar el impacto de una próxima gran pandemia. Por lo tanto, además de las vacunas, será de suma importancia desarrollar medicamentos antivirales orales seguros y ultra potentes que cubran familias enteras de virus. Dichos medicamentos podrían ayudar a frenar los brotes locales, como durante las primeras semanas de una emergencia, y serán una herramienta esencial para controlar una mayor propagación. Además, estos fármacos podrían administrarse de forma profiláctica y proteger a los trabajadores sanitarios.

En resumen, las vacunas disponibles serán nuestra salida a esta pandemia. Desafortunadamente, en muchas regiones, incluida la mayoría de los países africanos, la vacunación no se ha iniciado o casi no se ha iniciado. El SARS-CoV-2 solo se puede vencer si toda la población mundial tiene el mismo acceso a vacunas seguras y potentes.

1 comentario en “CV. COVID-19 y la unidad de cuidados intensivos: vacunas al rescate”

Responder a Jeiv Gómez Cancelar respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

18 + doce =