CV. Refuerzos de COVID-19: ¿a partir de qué momento?

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Paul A. Offit. N Engl J Med 2022; 386:1661-1662. DOI: 10.1056/NEJMe2203329

Recopilado por Carlos Cabrera Lozada. Miembro Correspondiente Nacional, ANM puesto 16 . ORCID: 0000-0002-3133-5183. 30/04/2022

El 10 de diciembre de 2020, Pfizer presentó a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) los resultados de un ensayo prospectivo, controlado con placebo, de dos dosis y en 36 000 personas de su vacuna de ARN mensajero (ARNm) para el Covid-19, BNT162b2. 1 La vacuna tuvo una eficacia del 95 % en la prevención de enfermedades graves en todos los grupos de edad, independientemente de las condiciones coexistentes o el origen étnico o racial. Un resultado notable. Seis meses después, los estudios mostraron que la protección contra enfermedades graves se estaba manteniendo. 2 Los resultados de estos estudios epidemiológicos fueron consistentes con los de los estudios inmunológicos que mostraron altas frecuencias y larga duración de células B y T de memoria específicas de Covid-19, que median la protección contra enfermedades graves. 3

En septiembre de 2021, 10 meses después de que la vacuna BNT162b2 estuvo disponible, los investigadores israelíes descubrieron que la protección contra enfermedades graves en personas de 60 años o más se mejoró con una tercera dosis. 4 En respuesta, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) recomendaron que las personas de 65 años o más deberían recibir tres dosis de una vacuna de ARNm.

En un estudio publicado ahora en el Journal 5 investigadores israelíes encontraron que en una población de estudio con una mediana de edad de 72 años, la protección contra enfermedades graves se mejoró aún más con una cuarta dosis de la vacuna de ARNm durante la ola de infecciones causada por la bacteria B. 1.1.529 (omicron) variante de SARS-CoV-2. Estos hallazgos fueron considerados por la FDA y los CDC en su proceso de toma de decisiones con respecto al uso de una dosis de refuerzo adicional de la vacuna de ARNm para personas de 50 años o más.

¿Qué pasa con la dosis de refuerzo para las personas que son más jóvenes? Un año después de que la vacuna BNT162b2 estuvo disponible, los estudios en los Estados Unidos mostraron que una tercera dosis de la vacuna también mejoró la protección contra enfermedades graves en personas de hasta 18 años. 6,7Desafortunadamente, estos estudios no estratificaron a los pacientes según si tenían condiciones coexistentes. Por lo tanto, no estaba claro quién entre estos grupos de edad más jóvenes se benefició más de una dosis adicional. No obstante, los CDC recomendaron más tarde que todas las personas mayores de 12 años deberían recibir tres dosis de BNT162b2, independientemente de la presencia de factores de riesgo. Esta recomendación universal de refuerzo hizo que algunos campamentos de verano, escuelas secundarias, universidades, hospitales y empresas requirieran tres dosis de la vacuna de ARNm. En febrero de 2022, en un estudio que no apoyó la recomendación de refuerzo para niños, los investigadores de los CDC descubrieron que dos dosis de BNT162b2 inducían una protección duradera contra enfermedades graves en niños de 12 a 18 años. 8

Además de la protección contra enfermedades graves, el ensayo inicial de fase 3 de BNT162b2, que se realizó durante un período de varios meses, también mostró una protección del 95 % contra enfermedades leves. 1 Sin embargo, a diferencia de la protección contra enfermedades graves, la protección contra enfermedades leves, que está mediada por altos títulos de anticuerpos neutralizantes específicos del virus en el momento de la exposición, disminuyó después de 6 meses, como se esperaba. 2 En respuesta, se publicaron estudios de Pfizer en los que se demostró que una dosis de refuerzo restaura la protección contra enfermedades leves 9 ; desafortunadamente, esta protección no persistió por más de unos pocos meses. 6 La protección de corta duración contra enfermedades leves limitará la capacidad de la dosis de refuerzo para disminuir la transmisión.

La gente ahora está confundida acerca de lo que significa estar completamente vacunado. Es fácil entender cómo pudo suceder esto. Podría decirse que el error más decepcionante en torno al uso de las vacunas contra el covid-19 fue el etiquetado de enfermedades leves o infecciones asintomáticas después de la vacunación como «avances». Como ocurre con todas las vacunas mucosas, el objetivo es proteger contra enfermedades graves: mantener a las personas fuera del hospital, la unidad de cuidados intensivos y la morgue. El término “avance”, que implica fracaso, creó expectativas poco realistas y condujo a la adopción de una estrategia de tolerancia cero para este virus. Si vamos a pasar de una pandemia a una endemia, en algún momento tendremos que aceptar que la vacunación o la infección natural o una combinación de ambas no ofrecerán protección a largo plazo contra enfermedades leves.

Además, debido a que los refuerzos no están libres de riesgos, debemos aclarar qué grupos se benefician más. Por ejemplo, los niños y los hombres de entre 16 y 29 años tienen un mayor riesgo de miocarditis causada por las vacunas de ARNm. 10 Y todos los grupos de edad corren el riesgo de sufrir el problema teórico de un «pecado antigénico original»: una menor capacidad para responder a un nuevo inmunógeno porque el sistema inmunitario se ha fijado en el inmunógeno original. Un ejemplo de este fenómeno se puede encontrar en un estudio de primates no humanos que muestra que el refuerzo con una variante específica de omicrón no resultó en títulos más altos de anticuerpos neutralizantes específicos de omicrón que el refuerzo con la cepa ancestral. 11 Este problema potencial podría limitar nuestra capacidad de responder a una nueva variante.

Ahora corresponde a los CDC determinar quién se beneficia más de la dosis de refuerzo y educar al público sobre los límites de las vacunas mucosas. De lo contrario, una estrategia de tolerancia cero para infecciones leves o asintomáticas, que solo se puede implementar con dosis de refuerzo frecuentes, seguirá engañando al público sobre lo que las vacunas contra el covid-19 pueden y no pueden hacer.

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