CV. Una guía viva de la OMS sobre medicamentos para la COVID-19

Compartir

BMJ 2020; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3379 (Publicado el 04 de septiembre de 2020)Cite esto como: BMJ 2020;370:m3379

Aporte para el portal por: Dra. Lillia Cruz, Academia Nacional de Medicina, Individuo de Número Sillón XIX. 08/05/2022. 

Resumen

Actualizaciones Esta es la décima versión (novena actualización) de la guía viva, que reemplaza a las versiones anteriores, disponibles como suplementos de datos. Se publicarán nuevas recomendaciones como actualizaciones de esta directriz.

Pregunta clínica ¿Cuál es el papel de los medicamentos en el tratamiento de pacientes con covid-19?

Contexto La base de evidencia para la terapéutica para la covid-19 está evolucionando con numerosos ensayos controlados aleatorios (ECA) recientemente completados. En esta actualización, el Grupo de Desarrollo de Guías (GDG) desarrolló nuevas recomendaciones para pacientes con covid-19 no grave, con respecto al uso de nirmatrelvir/ritonavir (2 ECA, 3100 participantes) y remdesivir (5 ECA, 2710 participantes). También hemos revisado la estructura de la guía para dar cabida a un número cada vez mayor de opciones de tratamiento eficaces entre las que elegir.

Nuevas recomendaciones para pacientes con covid-19 no grave

• Nirmatrelvir/ritonavir: una fuerte recomendación para su uso en pacientes con mayor riesgo de hospitalización; y una recomendación condicional en contra de su uso en pacientes con bajo riesgo de hospitalización. En ausencia de datos de ensayos, no se hizo ninguna recomendación sobre nirmatrelvir/ritonavir en pacientes con enfermedad grave o crítica.

• Remdesivir: una recomendación condicional para su uso en pacientes con mayor riesgo de hospitalización.

Comprensión de las nuevas recomendaciones En pacientes con enfermedad no grave con mayor riesgo de hospitalización, las recomendaciones para el tratamiento con nirmatrelvir/ritonavir y remdesivir reflejan lo que el GDG consideró reducciones importantes en el ingreso hospitalario (certeza moderada) con poco o ningún impacto en la mortalidad, la ventilación mecánica, el tiempo hasta la resolución de los síntomas (certeza baja a muy baja) y los efectos adversos que conducen a la interrupción del fármaco (certeza alta para nirmatrelvir/ritonavir, certeza moderada para remdesivir), aunque la diarrea y la alteración del gusto se observaron con mayor frecuencia con nirmatrelvir/ritonavir.

Ahora hay varias alternativas de tratamiento disponibles para los pacientes con covid-19 no grave con mayor riesgo de hospitalización. En ausencia de comparaciones directas en los ensayos, se han utilizado comparaciones indirectas del metanálisis de la red viva para informar el uso de un fármaco sobre otro con un mecanismo de acción relacionado. Las opciones dependerán de la disponibilidad de los fármacos, las vías de administración (solo intravenosas para remdesivir), la duración del tratamiento y el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el inicio del tratamiento en los ensayos.

La fuerte recomendación de nirmatrelvir/ritonavir refleja lo que el GDG consideró que representaba una opción superior a otras opciones de tratamiento para aquellos con enfermedad no grave con mayor riesgo; puede prevenir más hospitalizaciones que las alternativas, tiene menos efectos perjudiciales que el molnupiravir y es más fácil de administrar que las opciones intravenosas como el remdesivir y los anticuerpos monoclonales. Para los anticuerpos monoclonales, la eficacia puede depender de la variante dada del SARS-CoV-2, con un beneficio menos cierto observado con la variante omicron BA1-2 que domina en muchas regiones. No hay datos clínicos sobre el tratamiento combinado, y actualmente el GDG desaconseja la combinación de antivirales en ausencia de evidencia de apoyo.

Actualizaciones de recomendaciones anteriores

La recomendación condicional (débil) de remdesivir en pacientes con enfermedad no grave con mayor riesgo de hospitalización reemplaza una recomendación condicional previa contra el tratamiento con remdesivir en todos los pacientes con covid-19, independientemente de la gravedad de la enfermedad. La recomendación para pacientes con enfermedad grave o crítica se está actualizando utilizando nueva evidencia.

Recomendaciones previas

• Recomendado para pacientes con covid-19 grave o crítico: una fuerte recomendación para los corticosteroides sistémicos; una fuerte recomendación de bloqueadores de los receptores de IL-6 (tocilizumab o sarilumab), en combinación con corticosteroides; una fuerte recomendación de baricitinib como alternativa a los bloqueadores de los receptores de IL-6, en combinación con corticosteroides; y una recomendación condicional para casirivimab-imdevimab, para aquellos con estado seronegativo, (donde se dispone de genotipado viral rápido para confirmar la infección con una variante susceptible del SARS-CoV-2).

• Recomendado para pacientes con covid-19 no grave: recomendaciones condicionales para aquellos con mayor riesgo de hospitalización por molnupiravir; sotrovimab; y para casirivimab-imdevimab (donde se dispone de genotipado viral rápido para confirmar la infección con una variante susceptible del SARS-CoV-2).

• No se recomienda para pacientes con covid-19 no grave, una recomendación condicional contra los corticosteroides sistémicos; y una fuerte recomendación contra el plasma convaleciente.

• No se recomienda para pacientes con covid-19 grave o crítico, una recomendación contra el plasma convaleciente, excepto en el contexto de un ensayo clínico; y una recomendación condicional contra ruxolitinib y tofacitinib.

• No se recomienda, independientemente de la gravedad de la enfermedad covid-19, una fuerte recomendación contra la hidroxicloroquina; una fuerte recomendación contra lopinavir/ritonavir; y una recomendación contra la ivermectina, excepto en el contexto de un ensayo clínico.

Acerca de esta guía Esta guía viva de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incorpora nuevas recomendaciones sobre dos medicamentos para covid-19 y actualiza las recomendaciones existentes. El GDG generalmente evalúa una terapia cuando la OMS juzga que hay suficiente evidencia disponible para hacer una recomendación. Si bien el GDG adopta una perspectiva individual del paciente al hacer recomendaciones, también considera las implicaciones de recursos, la aceptabilidad, la viabilidad, la equidad y los derechos humanos. Esta guía fue desarrollada de acuerdo con estándares y métodos para directrices confiables haciendo uso de un proceso innovador para lograr eficiencia en la actualización dinámica de las recomendaciones. Los métodos están alineados con el Manual de la OMS para el Desarrollo de Directrices y de acuerdo con un protocolo preaprobado (propuesta de planificación) por el Comité de Revisión de Directrices (GRC). Un recuadro al final del artículo describe los aspectos metodológicos clave del proceso de directrices. MAGIC Evidence Ecosystem Foundation proporciona apoyo metodológico, incluida la coordinación de revisiones sistemáticas vivas con metanálisis de red para informar las recomendaciones. La versión completa de la guía está disponible en línea en MAGICapp y en PDF, con una versión resumida aquí en The BMJ.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.

diez − 8 =