Francis E Marchlinski, Alireza Oraii, Daniele Muser, Anticoagulación para la fibrilación auricular en pacientes con riesgo intermedio de accidente cerebrovascular: ¿la zona gris se está volviendo menos gris?, European Heart Journal , 2023;, ehad751, https://doi.org/10.1093/eurheartj /ehad751
Recopilado por Carlos Cabrera Lozada. Miembro Correspondiente Nacional, ANM puesto 16. ORCID: 0000-0002-3133-5183. 25/11/2023
Resumen Gráfico
Abrir en una pestaña nuevaDescargar diapositiva
FA: fibrilación auricular; AAS, ácido acetilsalicílico; BNP, péptido natriurético cerebral; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; DOAC, anticoagulante oral directo; HTA, hipertensión; LA, aurícula izquierda; OAI: orejuela auricular izquierda; AINE, fármaco antiinflamatorio no esteroideo; ACO, anticoagulante oral.Sección de problemas:
Editorial
Este editorial hace referencia a ‘Riesgo de ictus y hemorragia en fibrilación auricular con puntuación de riesgo CHA 2 DS 2 -VASC de uno: el estudio noruego AFNOR’, de M. Anjum et al ., https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehad659 .
Las directrices actuales para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) indican sabiamente que el tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) «debe considerarse» (Clase IIa) en pacientes con una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc de 1 en hombres y 2 en mujeres. 1 Por lo general, estos pacientes se agrupan adecuadamente en la categoría de riesgo intermedio de accidente cerebrovascular y no estuvieron representados de manera adecuada en los grandes ensayos aleatorizados fundamentales de ACO en FA a pesar de representar >15%–20% de los pacientes con FA. 2 , 3
El informe de Anjum y sus colegas en este número del European Heart Journal respalda el beneficio de hacer esta consideración con una fuerte sugerencia del valor clínico del uso de ACO para muchos de estos pacientes con FA de riesgo intermedio . 4 Utilizando un registro poblacional que incluyó una cohorte de >1,1 millones de pacientes noruegos a nivel nacional con un factor de riesgo CHA 2 DS 2 -VASc no relacionado con el sexo, de los cuales 34 460 pacientes fueron diagnosticados con FA, los investigadores encontraron en los pacientes con FA un 1 tasa de accidente cerebrovascular isquémico al año de 1,05 por 100 personas-año (pa) en usuarios que no toman ACO versus 0,51%/pa en usuarios de ACO [cociente de riesgo ajustado (HRa) 0,47; Intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,37–0,59]. Las tasas de hemorragia intracraneal (HIC) al año fueron del 0,28 %/año en los usuarios de ACO frente al 0,19 %/año en los que no tomaban ACO (aHR 1,23; IC del 95 %: 0,88–1,72). Para evaluar más a fondo el equilibrio entre beneficio y daño, los autores compararon el resultado combinado de accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia mayor y mortalidad, y calcularon el efecto ponderado del beneficio y el daño asociado con los ACO, teniendo en cuenta el efecto más grave de una HC por ponderación del PCI más alta. Confirmaron un riesgo menor en el grupo tratado con ACO (HRa 0,57; IC del 95 %: 0,51 a 0,63) para el resultado combinado y un efecto favorable (HR 0,40; IC del 95 %: 0,38 a 0,41) para el grupo ponderado. beneficio del efecto.
Incluso cuando se incluye un gran número de pacientes seguidos durante un período prolongado en los análisis observacionales, pueden coexistir sesgos de confusión significativos, y los autores concluyen apropiadamente que se justifican más investigaciones mediante ensayos controlados aleatorios para sacar conclusiones definitivas. Las características no medidas de los pacientes relacionadas con el riesgo de hemorragia o accidente cerebrovascular, o las preferencias del paciente, pueden de hecho dictar el uso de ACO y, por lo tanto, influir en los resultados. Sin embargo, se debe reconocer la alta calidad del registro con muy pocas pérdidas durante el seguimiento y la sofisticación de la investigación y el análisis de datos realizados. Un paso adicional que se dio para mejorar la validez incluyó la censura de los pacientes en el momento de la transición a una categoría de puntuación CHA 2 DS 2 -VASc más alta, lo que evitó el riesgo de sobreestimación del criterio de valoración atribuido incorrectamente a una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc baja. . Según los resultados de su estudio observacional bien diseñado y ejecutado, se documentó una asociación con la reducción de accidentes cerebrovasculares, pero sin que se recomendara un tratamiento definitivo. Sin embargo, los resultados son sólidos, respaldan el análisis de los resultados de otro gran registro de estudios y deben agregarse a la información revisada al considerar la ACO en estos pacientes con FA de riesgo intermedio con una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc no relacionada con el sexo 2 , 5
El segundo objetivo de la investigación de Anjum y colegas fue determinar el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes no anticoagulados con y sin FA que tenían una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc no sexual. El hallazgo de un aumento de 2,5 veces en el riesgo de accidente cerebrovascular asociado con la FA en comparación con el riesgo en la población sin FA con un perfil de riesgo intermedio comparable de CHA 2 DS 2 -VASc (potencialmente aumentando a tres veces mayor en pacientes con hipertensión que el factor de riesgo que contribuye en el presente informe) es de extrema importancia. Enfatiza la primacía de la FA como factor de riesgo de accidente cerebrovascular y subraya la posible influencia positiva de los ACO en este subconjunto particular de pacientes. Sin embargo, es importante señalar que las tasas documentadas de accidente cerebrovascular a 1 año de 1,15 %/año en hombres y 0,83 %/año en mujeres en la cohorte de FA no anticoagulada son notablemente más bajas que los riesgos anticipados de 1,3 %/año en hombres. y 2,2%/año en mujeres con un factor de riesgo no relacionado con el sexo, como lo predijo inicialmente el modelo CHA 2 DS 2 -VASc original. 3 Dado que se ha sugerido que un riesgo de accidente cerebrovascular a 1 año de al menos el 1% es el punto en el que los beneficios del tratamiento con ACO superan los riesgos de hemorragia asociados, es esencial considerar factores de riesgo adicionales al evaluar la idoneidad de iniciar el tratamiento con ACO. en pacientes con riesgos estimados entre 0,83% y 1,15%/año. Estos factores podrían incluir el patrón de FA, ya que informes anteriores han indicado un mayor riesgo en personas con patrones de FA más persistentes, episodios de mayor duración y mayor carga de FA. 6 , 7 Estos datos también son consistentes con estudios observacionales que documentan una reducción del riesgo de accidente cerebrovascular sin la necesidad de continuar con ACO si los episodios de FA se pueden prevenir con éxito con la ablación con catéter. 8 Estos resultados resaltan la importancia prevista de la detección de FA en pacientes en riesgo, la documentación de la carga de FA y la identificación del patrón predominante de FA y su cronicidad ( Resumen gráfico ). Cada uno puede desempeñar un papel importante en la identificación de un mayor riesgo en pacientes con un diagnóstico instantáneo inicial de FA en el momento de la hospitalización.
Lo que queda claro es que la responsabilidad de evaluar el riesgo de hemorragia versus el beneficio de prevenir eventos tromboembólicos en pacientes con FA de riesgo intermedio recae apropiadamente en el cuidador, y anticipamos que este esfuerzo no será eliminado incluso si la evidencia aleatoria demuestra de manera inequívoca beneficio clínico con la terapia con ACO. El sesgo podría ser hacia la anticoagulación, pero persistirá la superposición de los riesgos de hemorragia grave para toda la población. Además, una tasa documentada de accidente cerebrovascular isquémico a 1 año de 1,05 entre pacientes con FA con una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc sin sexo en el informe actual y las variaciones en las tasas de eventos anuales entre registros poblacionales sugieren que el riesgo de accidente cerebrovascular no es homogéneo en todos los pacientes de riesgo intermedio. Por lo tanto, aún será necesaria una evaluación más exhaustiva y un enfoque individualizado. Esta evaluación generalmente se integra tempranamente en nuestra evaluación de pacientes con FA, que incluye una evaluación de las características ecocardiográficas de la aurícula izquierda (LA) que promueven un estado de flujo bajo que conduce a un mayor riesgo de eventos tromboembólicos (p. ej., diámetro de la AI ≥4,8 cm, volumen de la AI). índice >40 ml/m 2 , evidencia de ecocontraste espontáneo y velocidad de vaciado de la orejuela izquierda <20 cm/s). 9 , 10 Además de identificar las características detalladas de la FA y la anatomía de la AI que aumentan el riesgo y evaluar el peso de un factor CHA 2 DS 2 -VASc individual, también se deben identificar las características clínicas que incluyen disfunción renal y proteinuria y biomarcadores de laboratorio que incluyen N- péptido natriurético probrainal terminal (NT-proBNP) y troponina cardíaca que también presagian un aumento del riesgo tromboembólico. 11 , 12
En última instancia, las decisiones terapéuticas deberían basarse en el equilibrio entre los riesgos tromboembólicos y hemorrágicos, y quizás la prevención de los daños causados por el tratamiento y de las hemorragias debería ser una prioridad. Según el estudio de Anjum, la puntuación HAS-BLED media fue de 1,36 en pacientes con FA tratados con AO, de 1,47 en pacientes con FA sin tratamiento con ACO y de 1,18 en la población sin FA al ingresar al estudio. El sangrado mayor se produjo en un 1,33%/año en los usuarios de ACO y en un 1,14%/año en los no usuarios durante el primer año de seguimiento. Las tasas generales de hemorragia mayor aumentaron en los pacientes con FA que tomaban ACO (aHR 1,37; IC del 95 %: 1,16–1,63). Este riesgo aumentó aún más en pacientes con FA que tomaban ACO y agentes antiplaquetarios (aHR 1,58; IC 95 %: 1,20–2,08) hasta el punto de que ya no era evidente un beneficio clínico neto en el resultado combinado. Estos hechos son importantes y la puntuación media de HAS-BLED de 1,47 sugiere que muchos pacientes con FA pueden haber tenido factores de riesgo de HAS-BLED sobre los que es posible que no se haya actuado para reducir el riesgo de hemorragia. Es de destacar que más de un tercio de los pacientes con FA estaban recibiendo agentes antiplaquetarios (APA), mientras que en el informe actual se consideró que solo <10% tenía enfermedad vascular. Además, los autores no identificaron ningún beneficio de la ACO en pacientes con FA que usaban simultáneamente APA, lo que indica la necesidad de tener especial precaución en este subgrupo. Es de destacar que en el contexto de afecciones vasculares como la enfermedad de la arteria carótida, la enfermedad de la arteria periférica y la enfermedad de la arteria coronaria estable, el uso de NACO sin APA se ha relacionado con una reducción del riesgo de hemorragia significativa sin un efecto perjudicial sobre los eventos vasculares recurrentes. o mortalidad. 13
Además de controlar los factores de riesgo de hemorragia modificables, se ha demostrado que la elección de ACO desempeña un papel importante en la determinación del riesgo de hemorragia. Aunque los autores informan un cambio gradual de warfarina a anticoagulantes orales inhibidores directos del factor X (ACOD) durante el período de seguimiento, no existe un análisis formal que compare el riesgo de accidente cerebrovascular y hemorragia asociado con diferentes agentes ACO entre pacientes con FA de riesgo intermedio. Los datos combinados de ensayos fundamentales que compararon ACOD con warfarina en pacientes con FA sugieren que los pacientes tratados con ACOD se benefician de una mayor reducción del riesgo de accidente cerebrovascular, tasas más bajas de HIC y un riesgo similar de hemorragia grave. 14 En el futuro, los inhibidores del factor XI, que según la teoría previenen la formación anormal de coágulos sanguíneos preservando al mismo tiempo la hemostasia, podrían mejorar potencialmente la seguridad terapéutica de los ACO. 15 Sin embargo, la eficacia en la reducción del accidente cerebrovascular aún no se ha determinado en los ensayos de fase III en curso. De manera similar, se desconoce si la utilidad de los dispositivos de oclusión de la orejuela auricular izquierda de nueva generación puede extenderse a la prevención del accidente cerebrovascular y al mismo tiempo mitigar el riesgo de hemorragia en pacientes con FA de riesgo intermedio.
De hecho, se justifica realizar futuros ensayos controlados aleatorios para abordar aún más las controversias actuales en las prácticas de anticoagulación para pacientes con FA de riesgo intermedio. Mientras tanto, los cuidadores deben asumir la responsabilidad de mantenerse actualizados con respecto a las recomendaciones de las guías, la estratificación adicional del riesgo y los datos en rápida evolución sobre nuevos agentes anticoagulantes y opciones de tratamiento sin ACO. Para inclinar la balanza a favor de un atractivo equilibrio entre beneficio y riesgo con el tratamiento con ACO, es vital desarrollar las habilidades necesarias para optimizar la atención individualizada para la estratificación del riesgo de accidente cerebrovascular y al mismo tiempo minimizar el sangrado en pacientes con FA de riesgo intermedio con una -sexo CHA 2 DS 2 -Factor de riesgo VASc.