Diagnóstico y tratamiento del ataque isquémico transitorio y el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Una reseña

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Scott J. Mendelson, PhD, MD1Shyam Prabhakaran, MD, MS JAMA. 2021;325(11):1088-1098. doi:10.1001/jama.2020.26867

Recopilado por  José Luis Cevallos González. Miembro Correspondiente Nacional, ANM puesto 4. 16/06/2022

Resumen

Importancia El accidente cerebrovascular es la quinta causa principal de muerte y una de las principales causas de discapacidad en los Estados Unidos, que afecta a casi 800 000 personas anualmente.

Observaciones La disfunción neurológica súbita causada por isquemia cerebral focal con evidencia de imágenes de infarto agudo define el accidente cerebrovascular isquémico agudo (SIA), mientras que un episodio isquémico con déficits neurológicos pero sin infarto agudo define el ataque isquémico transitorio (AIT). Se estima que entre el 7,5% y el 17,4% de los pacientes con AIT tendrán un accidente cerebrovascular en los próximos 3 meses. Los pacientes que presentan AIS no desconcebible o AIT de alto riesgo (definida como una puntuación ≥4 sobre la edad, la presión arterial, los síntomas clínicos, la duración, el instrumento de diabetes [ABCD2]; rango, 0-7 [7 que indica el peor riesgo de accidente cerebrovascular]), que no tienen estenosis carotídea grave o fibrilación auricular, deben recibir terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidigrel dentro de las 24 horas posteriores a la presentación. Posteriormente, la combinación de aspirina y clopidigrel durante 3 semanas seguida de un tratamiento antiplaquetario único reduce el riesgo de accidente cerebrovascular del 7,8% al 5,2% (cociente de riesgos instantáneos, 0,66 [IC del 95%, 0,56-0,77]). Los pacientes con estenosis carotídea sintomática deben recibir revascularización carotídea y terapia antiplaquetaria única, y aquellos con fibrilación auricular deben recibir anticoagulación. En pacientes que presentan SIA y déficits incapacitantes que interfieren con las actividades de la vida diaria, la alteplasa intravenosa mejora la probabilidad de discapacidad mínima o nula en un 39% con activador del plasminógeno tisular recombinante intravenoso (RTPA IV) frente al 26% con placebo (odds ratio [OR], 1,6 [IC del 95%, 1,1-2,6]) cuando se administra dentro de las 3 horas posteriores a la presentación y en un 35,3% con rtPA IV frente al 30,1% con placebo (OR, 1,3 [IC del 95%, 1,1-1,5]) cuando se administra dentro de las 3 a 4,5 horas posteriores a la presentación. Los pacientes con SIA incapacitante debido a oclusiones de vasos grandes de la circulación anterior tienen más probabilidades de ser funcionalmente independientes cuando se tratan con trombectomía mecánica dentro de las 6 horas posteriores a la presentación en comparación con la terapia médica sola (46,0% frente a 26,5%; OR, 2,49 [IC del 95%, 1,76-3,53]) o cuando se tratan dentro de las 6 a 24 horas posteriores al inicio de los síntomas, si tienen una gran proporción de tejido isquémico a infarto en la difusión por resonancia magnética cerebral o en las imágenes de perfusión por tomografía computarizada (puntuación modificada de la Escala de Rankin 0-2: 53% vs 18%; OR, 4,92 [IC del 95%, 2,87-8,44]).

Conclusiones y relevancia La terapia antiplaquetaria dual iniciada dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas y continuada durante 3 semanas reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes seleccionados con AIT de alto riesgo y accidente cerebrovascular menor. Para pacientes seleccionados con SIA incapacitante, la trombólisis dentro de las 4,5 horas y la trombectomía mecánica dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas mejoran los resultados funcionales.

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