Disfunción renal después de una lesión cerebral traumática: fisiopatología y manejo general

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De Vlieger, G., Meyfroidt, G. Kidney Dysfunction After Traumatic Brain Injury: Pathophysiology and General Management. Neurocrit Care 38, 504–516 (2023). https://doi.org/10.1007/s12028-022-01630-z

Recopilado por Carlos Cabrera Lozada. Miembro Correspondiente Nacional, ANM puesto 16. ORCID: 0000-0002-3133-5183. 05/10/2023

Resumen

La lesión cerebral traumática (LCT) sigue siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad, y casi la mitad de estos pacientes ingresan en la unidad de cuidados intensivos. De ellos, el 10% desarrolla lesión renal aguda (LRA) y el 2% incluso necesita terapia de reemplazo renal (KRT). Aunque faltan ensayos clínicos en pacientes con LCT que tienen LRA, pueden aplicarse algunos principios generales en esta población. La presente revisión es un resumen de la epidemiología y la fisiopatología de la LRA en pacientes con TCE ingresados en la unidad de cuidados intensivos que están en riesgo o que han desarrollado LRA. Una piedra angular en el tratamiento grave de la LCT es la prevención del daño cerebral secundario, en el que la reducción de la presión intracraneal (PIC) y la optimización de la presión de perfusión cerebral (PPC) siguen siendo objetivos terapéuticos importantes. Para tratar los episodios de PIC elevada, con frecuencia se administran agentes osmolares como manitol y solución salina hipertónica. Aunque actualmente estamos esperando los resultados de un ensayo controlado aleatorio prospectivo que compare ambos agentes, es importante darse cuenta de que ambos agentes se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar LRA, que probablemente sea mayor para el manitol en comparación con la solución salina hipertónica. Para el cerebro, así como para el riñón, es importante apuntar a una presión de perfusión adecuada. El manejo hemodinámico basado en el uso combinado de líquidos intravasculares y vasopresores se guía idealmente por la monitorización hemodinámica. La albúmina hipotónica o las soluciones de reanimación cristaloide pueden aumentar el riesgo de edema cerebral, y las soluciones salinas se usan con frecuencia, pero tienen un riesgo de hipercloremia, lo que podría poner en peligro la función renal. En pacientes en riesgo, se puede recomendar una evaluación frecuente del cloruro sérico. El mantenimiento de una PPC adecuada implica la optimización del volumen sanguíneo circulante, a menudo combinado con agentes vasopresores. Es necesario investigar más a fondo si los objetivos individualizados de PPC basados en la monitorización de la autorregulación cerebrovascular son beneficiosos. Curiosamente, tales objetivos de perfusión individualizados también están bajo investigación en pacientes como una estrategia para mitigar el riesgo de LRA en pacientes con hipertensión crónica. En la pequeña proporción de pacientes con TCE que necesitan TRC, se recomiendan técnicas continuas basadas en la fisiopatología y la opinión de expertos. La necesidad de KRT se asocia con un mayor riesgo de hipertensión intracraneal, especialmente si el aclaramiento osmolar ocurre rápidamente, lo que incluso puede ocurrir en técnicas continuas. La supervisión precisa del PCI y del CPP es obligatoria, especialmente al inicio del KRT.

Academia Nacional de Medicina