Efecto de la terapia antibiótica inicial guiada por tinción de Gram en la respuesta clínica en pacientes con neumonía asociada al ventilador. El ensayo clínico aleatorizado GRACE-VAP

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Dr. Jumpei Yoshimura1,2Kazuma Yamakawa, MD, PhD1,3Yoshinori Ohta, MD, PhD4et al. JAMA Netw Abierto. 2022;5(4):e226136. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.6136

Recopilado por Carlos Cabrera Lozada. Miembro Correspondiente Nacional, ANM puesto 16. ORCID: 0000-0002-3133-5183. 11/04/2022

Puntos clave

Pregunta ¿La terapia antibiótica guiada por tinción de Gram restringe la administración de agentes antibióticos de amplio espectro para la neumonía asociada al ventilador sin efectos perjudiciales en los resultados de los pacientes?

En este ensayo clínico aleatorizado que incluyó a 206 pacientes con neumonía asociada al ventilador en la unidad de cuidados intensivos, la respuesta clínica a la terapia antibiótica guiada por tinción de Gram no fue inferior a la de la terapia antibiótica basada en directrices (76,7% frente a 71,8%). La terapia antibiótica guiada por tinción de Gram redujo el uso de agentes antipseudomonales y agentes Anti-meticilina resistentes a Staphylococcus aureus.

Los hallazgos de este ensayo sugieren que la tinción de Gram se puede utilizar en el entorno de cuidados críticos para mejorar la propagación de patógenos resistentes a múltiples fármacos.Abstracto

Importancia La tinción de Gram debe proporcionar información inmediata para detectar patógenos causantes. Sin embargo, el efecto de la tinción de Gram en la restricción de la elección inicial de antibióticos no se ha investigado en las unidades de cuidados intensivos (UCI).

Objetivo Comparar la respuesta clínica a la terapia antibiótica restrictiva guiada por tinción de Gram versus el tratamiento antibiótico de amplio espectro basado en guías en pacientes con neumonía asociada al ventilador (PAV).

Diseño, entorno y participantes Este ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, abierto y sin inferioridad (Gram Stain-Guided Antibiotics Choice for VAP) se llevó a cabo en las UCI de 12 hospitales de referencia terciarios en Japón desde el 1 de abril de 2018 hasta el 31 de mayo de 2020. Se incluyeron pacientes de 15 años o más con un diagnóstico de VAP y una puntuación de infección pulmonar clínica modificada de 5 o más. El análisis primario se basó en la población de análisis por protocolo.

Intervenciones Los pacientes fueron asignados al azar a la terapia con antibióticos guiada por tinción de Gram o a la terapia con antibióticos basada en guías (según las guías de práctica clínica de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la Sociedad Torácica Americana de 2016 para LA PAV).

Principales resultados y medidas El resultado primario fue la tasa de respuesta clínica; la respuesta clínica se definió como la finalización del tratamiento antibiótico dentro de los 14 días, la mejoría o la falta de progresión de los hallazgos radiográficos basales, la resolución de los signos y síntomas de neumonía y la falta de readministración con agentes antibióticos, con un margen de no inferioridad del 20%. Los resultados secundarios fueron las proporciones de agentes antipseudomonales y agentes anti-meticilina resistentes a Staphylococcus aureus (SARM) como tratamientos antibióticos iniciales; Mortalidad a los 28 días, días sin UCI, días sin ventilador; y eventos adversos.

Resultados En total, 206 pacientes (mediana [IQR] de edad, 69 [54-78] años; 141 hombres [68,4%]) fueron asignados al azar al grupo guiado por tinción de Gram (n = 103) o al grupo basado en guías (n = 103). La respuesta clínica ocurrió en 79 pacientes (76,7%) en el grupo guiado por tinción de Gram y en 74 pacientes (71,8%) en el grupo basado en la guía (diferencia de riesgo, 0,05; IC del 95%, –0,07 a 0,17; P < .001 para la no inferioridad). Reducción del uso de agentes antipseudomonales (30,1%; IC 95%, 21,5%-39,9%; P < ,001) y agentes anti-MRSA (38,8%; IC 95%, 29,4%-48,9%; Se observó p < .001) en el grupo guiado por tinción de Gram frente al grupo basado en directrices. La incidencia acumulada de mortalidad a los 28 días fue del 13,6% (n = 14) en el grupo guiado por tinción de Gram frente al 17,5% (n = 18) en el grupo basado en la guía (P = 0,39). La escalada de antibióticos según los resultados del cultivo se realizó en 7 pacientes (6,8%) en el grupo guiado por tinción de Gram y 1 paciente (1,0%) en el grupo basado en guías (P = 0,03). No hubo diferencias significativas entre los grupos en los días sin UCI, los días sin ventilador y los eventos adversos.

Conclusiones y relevancia Los resultados de este ensayo mostraron que el tratamiento guiado por tinción de Gram no fue inferior al tratamiento basado en directrices y redujo significativamente el uso de antibióticos de amplio espectro en pacientes con PAV. La tinción de Gram puede mejorar potencialmente los organismos resistentes a múltiples medicamentos en el entorno de cuidados críticos.

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