Gamal Shiha: eliminación de la hepatitis C. Bull World Health Organ. 1 de enero de 2024; 102(1):7-8. doi: 10.2471/BLT.24.030124
Recopilado por Carlos Cabrera Lozada. Miembro Correspondiente Nacional, ANM puesto 16. ORCID: 0000-0002-3133-5183. 04/01/2024
Gamal Shiha habla con Gary Humphreys sobre cómo Egipto pasó de ser uno de los países con mayor prevalencia de hepatitis C en el mundo a estar a punto de eliminar la enfermedad
P: ¿Cuándo se encontró con sus primeros pacientes infectados con hepatitis C?
R: A finales de la década de 1980, aunque en ese momento nos referíamos a los casos como ‘no A’ y ‘no B’ porque el virus de la hepatitis C (VHC) aún no había sido identificado. Se identificó por primera vez en 1989 y la prueba ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) se adaptó para detectarlo, momento en el que quedó claro que teníamos un problema real en nuestras manos.
P: ¿Qué tan grande era el problema en términos epidemiológicos?
R: En términos de prevalencia, basándonos en las pruebas positivas de anticuerpos contra el VHC que estábamos recibiendo, estimamos que estábamos viendo a 1 de cada 5 personas infectadas o que habían sido infectadas. También teníamos datos de trabajadores egipcios que regresaban de Arabia Saudí y otros países, de los cuales entre el 20% y el 25% daban positivo en las pruebas de anticuerpos contra el VHC. Las primeras encuestas nacionales de prevalencia realizadas en 1994 indicaron una tasa de prevalencia del 14,5% entre la población general. Así que, en ese momento, teníamos probablemente la prevalencia más alta de VHC en el mundo. La mayoría de los infectados ni siquiera eran conscientes del hecho ya que, en las primeras etapas de la enfermedad, los síntomas suelen ser mínimos. Es solo más tarde que las personas pueden sufrir fatiga y fiebre, pérdida de apetito, náuseas y dolor abdominal. Las muertes relacionadas con el VHC se deben principalmente a la enfermedad hepática crónica o en etapa terminal y al cáncer de hígado.
P: ¿Por qué la prevalencia era tan alta?
R: Uno de los factores clave, como se confirmó en un estudio publicado en The Lancet en marzo de 2000, fue una campaña de tratamiento masivo para la esquistosomiasis que alcanzó su punto máximo en las décadas de 1960 y 1970. El gobierno estaba presionando para mejorar la salud de la población, especialmente en las zonas rurales, y la gente hacía cola en las aldeas para que le inyectaran tartrato de antimonilo de potasio -el tratamiento estándar para la esquistosomiasis en ese momento- con agujas que no estaban debidamente esterilizadas. También hubo muchos casos de infección bucal en los servicios de salud dental introducidos como parte de una iniciativa gubernamental para mejorar la salud pública. La transfusión de sangre fue otra fuente de infección.
«Ha habido grandes avances en el frente del tratamiento».
P: Usted creó la Asociación de Atención a Pacientes Hepáticos (ALPC, por sus siglas en inglés) en 1997, que ofrece servicios médicos gratuitos para aquellos que no pueden pagar el tratamiento. ¿Qué inspiró esa decisión?
R: Un taxista. Esto fue en 1995. Estaba tratando a la gente en el hospital de la Universidad de Mansoura, y este taxista entró con su esposa, muy enferma. Le diagnosticé encefalopatía hepática crónica (un trastorno del cerebro y del sistema nervioso) y le dije al hombre que tenía que dejar de conducir porque era un peligro para sí mismo y para los demás. Le dije que necesitaba medicinas y una dieta especial. Fue la reacción de su esposa lo que más me impactó. Dijo que sin el taxi no podrían vivir, que básicamente los estaba matando. Esa consulta me impresionó profundamente, y me di cuenta de que no se trataba de una sola persona, sino de cientos de miles de personas. Al día siguiente comencé a hablar con médicos y abogados sobre la creación de una organización no gubernamental sin fines de lucro para brindar atención gratuita para la hepatitis. Tardaron dos años en llevarlo a cabo.
P: ¿Cómo lo montaron y lo financiaron?
R: Empezamos poco a poco. Encontré un apartamento en un edificio del gobierno y conseguí que colegas y empresarios locales contribuyeran económicamente. Los funcionarios del gobierno con los que traté insistieron en que se hiciera una entrada separada para la clínica de hepatitis. Así que le pedí a mi hermano, que es ingeniero, que pusiera otra puerta. Ofrecíamos exámenes y pruebas gratuitas para los pacientes que no podían pagar, y también medicamentos gratuitos que en ese momento tomaban la forma de interferones y medicamentos para la diabetes. La gente empezó a venir y organizamos simposios y conferencias para concienciar sobre lo extendida que estaba la enfermedad. Terminamos con seis apartamentos en el mismo edificio. Hoy en día, estamos en un edificio más grande y seguimos siendo fuertes, satisfaciendo las necesidades de los pacientes del hígado y el sistema digestivo con los últimos protocolos y dispositivos médicos internacionales para diagnosticar y tratar enfermedades del hígado y el sistema digestivo. Actualmente realizamos alrededor de 45.000 exámenes médicos al año, entre otros servicios, todos ellos de forma gratuita para los pacientes que no pueden pagar. Para proporcionar una gama más amplia de servicios, incluidos los tratamientos quirúrgicos, en 2011 establecimos el Instituto y Hospital Egipcio de Investigación del Hígado (ELRIAH) como una subsidiaria del ALPC, en un edificio especialmente diseñado. ELRIAH proporciona tratamiento y atención médica de última generación, incluida la atención quirúrgica, a unos 50 000 pacientes hepáticos al año.
P: ¿ELRIAH también se financia a través de donaciones?
R: Hay una mezcla de financiación filantrópica e ingresos derivados de pacientes que pueden pagar, pero también tenemos ingresos de dos grandes proyectos, el primero de los cuales es el instituto de enfermería y el segundo el instituto de salud, que ofrecen cursos de formación en análisis de laboratorio, radiología y atención de equipos médicos. Somos capaces de mantener el ALPC y el ELRIAH funcionando con esas diferentes fuentes de ingresos.
PREGUNTA: ELRIAH se creó un año después de la caída del gobierno del presidente Hosni Mubarak. ¿Hasta qué punto ese evento cambió el panorama de las hepatitis virales en Egipto?
RESPUESTA: Es evidente que se ha producido un cambio, pero es importante señalar que Egipto, a pesar de las limitaciones de recursos, estaba reforzando sus programas nacionales de prevención y tratamiento antes de la revolución, en particular con la creación en 2006 del Comité Nacional para el Control de las Hepatitis Víricas. Pero es cierto que ha habido un enfoque significativo en el VHC con la administración puesta en marcha por el presidente Abdel-Fattah El-Sisi en 2014. Al mismo tiempo, se han producido importantes avances en el frente del tratamiento con la aprobación de fármacos antivirales de acción directa (AAD) como el sofosbuvir, que, en combinación con otros AAD, ofrece una tasa de curación del 90 % al 95 % con un régimen oral bien tolerado de 12 semanas.
P: Sofosbuvir fue aprobado por primera vez por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en 2013 y se vendió al por menor a 84 000 dólares estadounidenses (US$) por caso individual. ¿Cómo pudiste pagarlo?
R: No podíamos permitírnoslo a ese precio, así que mis colegas del Comité Nacional para el Control de las Hepatitis Virales y yo negociamos con Gilead, el titular de la patente. Esa negociación dio lugar a un acuerdo de licencia voluntaria en marzo de 2014 en virtud del cual se vendió sofosbuvir al gobierno egipcio con un gran descuento, lo que supuso un coste de 900 dólares por tratamiento.
P: ¿Cómo conseguiste que bajaran el precio de forma tan drástica?
R: Les dije que nuestro límite máximo para todo el curso de tratamiento era de US$ 1000. Les pedí que nos dieran el mismo descuento que le habían dado a Nelson Mandela por los antirretrovirales en Sudáfrica. No sé por qué lo hicieron, pero lo hicieron. Posteriormente, el sofosbuvir fue licenciado a varias empresas farmacéuticas egipcias, lo que les dio el derecho a fabricarlo en el país utilizando ingredientes activos importados de China y la India. Desde entonces, la competencia entre los productores ha reducido el precio a alrededor de US$ 84 para el curso típico de 12 semanas.
«Tenemos las herramientas para vencer a esta enfermedad».
P: Su trabajo institucional se ha centrado en el ALPC y el ELRIAH, ambos situados cerca de Mansoura, a dos horas al norte de El Cairo. ¿Cómo han podido llegar a las comunidades de las zonas rurales?
R: En colaboración con colegas, en 2015 lancé la campaña «Hacia un pueblo libre de hepatitis virales», utilizando un modelo de educar, probar y tratar. Entre junio de 2015 y abril de 2019, desplegamos la campaña en 100 aldeas de todo el país. Más de 250 000 aldeanos fueron examinados para detectar el VHC y la hepatitis B (VHB), y un total de 16 500 pacientes infectados recibieron tratamiento gratuito. Los pacientes también recibieron educación sanitaria para promover comportamientos y prácticas seguras en la comunidad con el fin de reducir aún más la transmisión y las nuevas infecciones. También se me pidió que dirigiera el comité de educación y ciencia en el parlamento en 2016, y el desarrollo de la iniciativa «100 millones de vidas saludables» que se desarrolló desde octubre de 2018 hasta abril de 2019.
P: ¿Por qué 100 millones de vidas?
R: Era aproximadamente la población de Egipto en ese momento, y era esencialmente un compromiso con la salud para todos. El objetivo era ofrecer pruebas voluntarias gratuitas de detección del VHC a todos los residentes mayores de 18 años, y proporcionar tratamiento gratuito a las personas con infecciones confirmadas. Fue una empresa verdaderamente masiva con más de 60 000 miembros del personal sanitario, incluidos médicos, enfermeras, farmacéuticos, técnicos de laboratorio y empleados de entrada de datos, que trabajaron en más de 5 000 centros de detección y tratamiento del VHC.
P: ¿A cuántas personas lograron evaluar y tratar?
R: Al final, casi 50 millones de egipcios y 36 000 residentes extranjeros fueron examinados. De ellos, 2,2 millones de personas fueron diagnosticadas seropositivas, lo que indica una exposición previa al VHC o una infección crónica, y se remitieron para pruebas de confirmación. De esas derivaciones, se confirmó que 1,6 millones de pacientes tenían infección crónica por el VHC. Muchos de ellos desconocían su condición por las razones que ya he mencionado. Unos 900 000 pacientes fueron tratados durante la campaña y otros 700 000 después de su conclusión. Desde entonces, hemos realizado pruebas a más de 60 millones de personas y tratado a más de 4 millones, reduciendo la incidencia de nuevas infecciones de 300 por 100 000 en 2014 a 9 por 100 000 en 2022. Esto está muy cerca de la meta para 2030 establecida en la Estrategia mundial del sector de la salud sobre el VIH, las hepatitis virales y las infecciones de transmisión sexual de menos de 5 por cada 100 000 nuevos casos por año.
P: Solo 11 países están en camino de cumplir sus objetivos de eliminación de la hepatitis C para 2030. ¿Qué pueden aprender otros de la experiencia de Egipto?
R: Se han identificado las principales barreras para alcanzar los objetivos de eliminación global del VHC como encontrar pacientes sin síntomas, vincularlos a la atención médica y proporcionar acceso a tratamientos asequibles. En Egipto hemos demostrado que cada uno de estos obstáculos puede superarse con apoyo político, financiación sostenible, divulgación y educación comunitarias, y garantizando el acceso al diagnóstico y al tratamiento. Egipto se ha comprometido a trabajar junto a nuestros hermanos y hermanas internacionales a través de colaboraciones como la Alianza Mundial contra la Hepatitis, que trabaja en la promoción y la concienciación y representa a 249 miembros de 84 países de todo el mundo. Tenemos las herramientas para vencer esta enfermedad, todo lo que necesitamos es la voluntad de hacerlo.