Giuseppe Benagiano, et al. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2023.02.031
Recopilado por Carlos Cabrera Lozada. Miembro Correspondiente Nacional, ANM puesto 16. ORCID: 0000-0002-3133-5183. 05/02/2024
Resumen
Está bien establecido que una vez confirmado el embarazo, la tasa global de abortos espontáneos no supera el 15%. En una encuesta danesa amplia y bien documentada de 634.272 mujeres con 1.221.546 resultados de embarazos, se estimó que la pérdida fetal total era del 13,5%. 1Sin embargo, los datos sobre el aborto espontáneo proporcionan sólo una visión muy parcial del destino de los ovocitos humanos fertilizados, y una variedad de disciplinas han proporcionado información adicional sustancial.Varios investigadores han tratado de proporcionar estimaciones estadísticas del desperdicio de embarazos, poniendo énfasis en las pérdidas tempranas, y se ha llegado a la conclusión de que entre el 50% y el 75% de todas las concepciones no se convierten en fetos viables y no llegan a término.En 1988, Wilcox et al. 2identificaron 198 embarazos por un aumento en el nivel de gonadotropina coriónica humana cerca del momento esperado de implantación y observaron que el 22% de estos terminaron antes de que se detectara clínicamente el embarazo. Es de destacar que la mayoría de las mujeres con pérdidas tempranas de embarazos no reconocidas tenían una fertilidad normal y, de hecho, el 95% de ellas quedaron clínicamente embarazadas en dos años.La presencia de un embrión temprano importante también está respaldada por evidencia demográfica y epidemiológica. De hecho, la fecundidad humana, es decir, la capacidad de tener hijos vivos, definida como “la probabilidad de producir un recién nacido a término vital por ciclo menstrual durante el cual hubo actividad sexual normal”, rara vez supera el 35% al 40%. De hecho, se estima que la fecundabilidad aparente varía de 0,14 a 0,31 (0,17 a 0,38 cuando se ajusta por pérdida fetal). Leridón 5proporcionó una cifra promedio del 20% al 25% (entre 20 y 30 años) y señaló que, si bien la mortalidad fetal humana es relativamente alta, representando entre el 12% y el 15% de los embarazos confirmados, “una proporción aún mayor de ‘productos’ «Los días de la concepción» no se desarrollan normalmente y son evacuados a las pocas semanas, antes de que la mujer se dé cuenta de su embarazo. Citó una cifra de alrededor del 50% de todas las concepciones y afirmó que la gran mayoría de estos fracasos son causados por graves anomalías genéticas, concluyendo que “la reproducción humana tiene una alta tasa de errores, pero la mayoría de estos errores se corrigen eliminando los productos de la concepción .” 3Smarr et al han examinado críticamente las razones de las amplias variaciones informadas. 4quien señaló que la fecundidad sólo puede evaluarse indirectamente mediante el uso de una variedad de criterios de valoración individuales o de pareja, haciendo que tanto la evaluación como el seguimiento se basen en tasas de natalidad o resultados adversos. En cualquier caso, incluso con las limitaciones señaladas por Smarr et al, 4la verdadera tasa de fecundidad parece estar por debajo del 30%.También se dispone de información sobre los mecanismos mediante los cuales el embrión temprano identifica sus propios defectos. En primer lugar, la apoptosis comienza a aparecer a nivel del blastocisto. El punto de partida ha sido la observación de que muchos embriones cultivados in vitro contienen blastómeros de tamaño desigual y múltiples fragmentos celulares, y cuando la fragmentación se vuelve excesiva, su potencial de desarrollo, tanto in vitro como in vivo, queda gravemente limitado. Una revisión reciente indica que los mecanismos de fragmentación embrionaria más estudiados son la muerte celular apoptótica, la compartimentación de la membrana del ADN alterado, los trastornos citoesqueléticos y la formación de vesículas. 5Estos fenómenos pueden provocar la extrusión de blastómeros completos, la liberación de cuerpos apoptóticos y otras vesículas y la formación de micronúcleos. La detección de blastómeros en todo el genoma en ciclos de fertilización in vitro (FIV) indica que pueden albergar células con desequilibrios cromosómicos estructurales complejos y a gran escala, principalmente por no disyunción mitótica. Además, se ha detectado una amplia gama de errores cromosómicos en embriones humanos en todas las etapas del desarrollo previo a la implantación. Por lo tanto, los embriones humanos preimplantados exhiben altos niveles de apoptosis in vitro y altas tasas de detención del desarrollo durante la primera semana. 6De hecho, los errores y fallos in vitro e in vivo de la primera y las tres divisiones de escisión siguientes con frecuencia causan la muerte inmediata del embrión o conducen a un desarrollo posterior aberrante. Al mismo tiempo, también se ha documentado la capacidad de los embriones humanos para eliminar o expulsar blastómeros anormales como restos o fragmentos celulares y realizar, siempre que sea posible, la autocorrección.Gracias a la FIV se han adquirido nuevos conocimientos fundamentales. Una investigación temprana de Shutt y Lopata 7de embriones cultivados in vitro durante un período de 3 a 4 días encontraron que las células de la corona que rodean el óvulo fertilizado podían secretar una cantidad media de 50 ng de progesterona y aproximadamente 100 pg de estradiol, PGE 2 y PGF 2 α diariamente. Este experimento proporcionó la primera evidencia de cómo el embrión temprano recibe sustancias vitales para su supervivencia antes de que intervenga el organismo materno.En la reproducción asistida, la implantación exitosa de un embrión representa el mayor obstáculo, ya que se estima que sólo el 50% de los embriones transferidos implantan y que la mitad de estos embriones pueden perderse posteriormente.La presencia documentada de pérdida embrionaria masiva previa a la implantación temprana proporciona la base científica para hacer una distinción clara entre los primeros días y los siguientes nueve meses de gestación. En la primera fase se produce una pérdida fisiológica de ovocitos fecundados o de embriones tempranos, calculada en al menos el 50%, mientras que durante la segunda fase el desperdicio patológico de embriones o fetos se ha estimado en torno al 15%, aunque aumenta con la edad materna. Dada esta realidad, parece oportuno distinguir también entre estos 2 periodos utilizando diferente nomenclatura. Por ello, proponemos que, por un lado, se utilice la palabra gestación para definir el período que va desde la fecundación (ya sea in vitro o in utero) hasta el nacimiento; por otro lado, la palabra embarazo debe utilizarse cuando se hace referencia al periodo posterior a la finalización de la implantación. La idea ciertamente no es nueva y se ha afirmado que “en la clínica de tecnología de reproducción asistida, el embarazo se define por el aumento de la gonadotropina coriónica humana tras la implantación del embrión”. 8Ampliar este concepto a todos los embarazos crearía una nomenclatura sencilla y clara.