Se necesita un promedio de 17 años para que la evidencia cambie la práctica: el floreciente campo de la ciencia de la implementación busca acelerar las cosas

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Rita Rubín, MA, JAMA. 2023;329(16):1333-1336. doi:10.1001/jama.2023.4387

Recopilado por Carlos Cabrera Lozada. Miembro Correspondiente Nacional, ANM puesto 16. ORCID: 0000-0002-3133-5183. 30/04/2023

La detección del cáncer colorrectal con una prueba de heces en el hogar es más conveniente que con una colonoscopia, pero un resultado anormal en el primero aún requiere un seguimiento con el segundo.

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Sin embargo, los estudios han demostrado que en los sistemas de atención médica de la red de seguridad, solo alrededor de la mitad de los pacientes con un resultado anormal en la prueba de heces en el hogar obtienen una colonoscopia de seguimiento dentro de un año, anotó la gastroenteróloga Rachel Issaka, MD, MAS de la Universidad de Washington. en una entrevista con JAMA .

A Issaka, como era de esperar, le gustaría aumentar esa proporción. Para lograr su objetivo, necesitaba averiguar por qué las personas se saltaban la colonoscopia de seguimiento y qué podría ayudar a cambiar su comportamiento y, posiblemente, salvarles la vida .

Así que recurrió al campo relativamente nuevo de la ciencia de la implementación.

En pocas palabras, «la ciencia de la implementación realmente está tratando de cerrar la brecha entre lo que sabemos y lo que hacemos», explicó Issaka. O, como David Chambers, DPhil, del Instituto Nacional del Cáncer, describió su campo, «la ciencia de la implementación se trata de brindar la mejor atención posible a todos».

Abismo podría ser una mejor palabra para describir la brecha entre la investigación y la práctica. Una estimación citada con frecuencia sitúa esa brecha en 17 años en promedio, e incluso entonces, solo 1 de cada 5 intervenciones basadas en evidencia llega a la práctica clínica de rutina.

“Hasta cierto punto, las intervenciones varían mucho en cuanto a su complejidad”, reconoció Chambers en una entrevista. “Algunas intervenciones pueden ser más fáciles de administrar”.

En poblaciones históricamente marginadas, la brecha entre la evidencia y la práctica a menudo es aún más grande, dijo la internista general Nathalie Moise, MD, MS, directora de investigación científica de implementación en el Centro de Salud Cardiovascular del Comportamiento de la Universidad de Columbia.

“La esperanza de la ciencia de la implementación es que podamos sintetizar qué funciona para quién, para dónde y para qué enfermedad y cerrar esa brecha de 17 años”, dijo Moise a JAMA .

Implementación y “Desimplementación”

La psicóloga clínica Rinad Beidas, PhD, se quedó perpleja cuando vio niños con ansiedad que no estaban recibiendo el tratamiento estándar de la terapia cognitiva conductual. “¿Por qué los médicos de la comunidad no utilizan prácticas basadas en la evidencia?”

Pero su “momento de bombilla” llegó después de la muerte de alguien cercano a ella por suicidio con un arma de fuego y el nacimiento de su hijo, recordó Beidas en una entrevista. Le sorprendió que el pediatra de su hijo nunca le preguntara si tenía un arma de fuego en su casa y, de ser así, cómo la guardaba, a pesar de que la Academia Estadounidense de Pediatría recomendó que los pediatras lo hicieran.

Su experiencia personal llevó a Beidas a convertirse en la investigadora principal del ensayo ASPIRE, que significa Prevención del Suicidio en Adolescentes y Niños en Encuentros Clínicos de Rutina.

El objetivo del ensayo es determinar la forma más eficaz de implementar un programa de almacenamiento de armas de fuego basado en la evidencia y financiado por el Instituto Nacional de Salud Mental en la atención primaria pediátrica. Se supone que los pediatras deben aplicar el programa, que cuenta con el respaldo de la Academia Estadounidense de Pediatría, durante las visitas de niño sano. Las familias reciben asesoramiento sobre cómo evitar que los niños manejen armas de fuego sin el permiso de los padres y se les ofrece un candado de cable gratuito para un almacenamiento seguro.

ASPIRE es solo un ejemplo de cómo la ciencia de la implementación se ha desarrollado constantemente en los últimos años, dijo Beidas, presidente del Departamento de Ciencias Sociales Médicas de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern. La revista Implementation Science , de la que es editora asociada, se lanzó en 2006, y los Institutos Nacionales de Salud (NIH) celebraron su primera conferencia sobre el tema en 2007, dijo.

“La razón por la que vine a Feinberg es porque lo escribieron en su plan estratégico”, señaló Beidas, quien se unió a la facultad de Northwestern en 2022 después de servir como director fundador del Centro de Ciencias de Implementación de la Universidad de Pensilvania.

Utilizando documentación de registros de salud electrónicos, el estudio piloto de ASPIRE, publicado en diciembre de 2022, encontró que los pediatras tenían más probabilidades de ofrecer el programa de almacenamiento de armas de fuego a pacientes blancos no hispanos y sus familias que a aquellos de otros grupos raciales. Además, algunos médicos tenían más probabilidades de ofrecer el programa a los padres de niños que a los de niñas.

El equipo de Beidas completó recientemente la prueba ampliada de ASPIRE, en la que compararon 2 enfoques de implementación. Ambos involucraron un “empujón”, o aviso, de un registro de salud electrónico durante la visita del pediatra, pero agregué a un profesional capacitado para enseñar a los médicos cómo implementar el programa de seguridad de armas de fuego.

Reducir la brecha entre la investigación y la práctica a veces también implica “desimplementar” prácticas sobreutilizadas.

Por ejemplo, aunque 3 pautas nacionales desaconsejan el uso de monitoreo continuo de oximetría de pulso en niños hospitalizados con bronquiolitis que no reciben oxígeno suplementario, la práctica sigue siendo frecuente, señalaron Beidas y sus coautores en un artículo reciente .

El seguimiento continuo de los pacientes hospitalizados con la enfermedad respiratoria viral común que respiran el aire de la habitación puede identificar períodos breves y autolimitados de saturación de oxígeno más baja que no requieren tratamiento, escribieron. El seguimiento de estos niños se asocia con una mayor administración de oxígeno, estancias prolongadas en el hospital y alarmas de monitor innecesarias. El artículo describía el protocolo de estudio para Eliminating Monitor Overuse , un ensayo clínico que compara 2 estrategias de desimplementación en varios hospitales de los EE. UU.

Las agencias de financiación han estado emitiendo cada vez más solicitudes de propuestas científicas de implementación. Tanto el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) como el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de los NIH tienen brazos dedicados a la ciencia de implementación, y el NCI ha establecido los Centros de Ciencia de Implementación en la Red de Control del Cáncer .

Perdido en la traducción

Muchos tratamientos efectivos pierden algo en la traducción al mundo real.

Por ejemplo, algunas intervenciones psicoterapéuticas basadas en la evidencia requieren 6, 12 o 18 sesiones, un compromiso que puede resultar poco práctico para muchos pacientes, anotó Chambers.

Ofreció otro ejemplo: “La detección del cáncer colorrectal es un gran ejemplo de donde existen múltiples modalidades y buenas pautas”, pero, “particularmente en ciertas áreas del país, hay desigualdades en las tasas de detección”.

Los datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. y otras fuentes sugieren que las tasas de detección del cáncer colorrectal varían de un condado a otro, explicó Chambers. “El contexto importa” cuando se trata de descubrir cómo reducir la brecha entre la evidencia y la práctica, dijo, porque las razones de las bajas tasas de detección pueden variar de una comunidad a otra.

Es por eso que los científicos de implementación buscan aportes de los miembros de la comunidad y los pacientes, así como de los sistemas de salud, médicos y legisladores. Sin embargo, al esperar a hacerlo hasta que se haya completado toda la investigación sobre la eficacia, “en realidad nos estamos preparando para el fracaso”, dijo Beidas.

Los llamados estudios híbridos, como el ensayo ASPIRE, investigan tanto la efectividad de una intervención como su implementación. Dave Clark, DrPH, MPH, jefe de la rama de ciencia de implementación del NHLBI, está trabajando en uno de esos estudios, el Proyecto de implementación comunitaria de salud materna (MHCIP), que está probando estrategias de implementación basadas en la comunidad para aumentar el uso de intervenciones basadas en evidencia para mejorar la salud materna.

El NIH ha financiado 4 coaliciones comunitarias del MHCIP, compuestas por organizaciones de investigación y socios comunitarios como las clínicas regionales WIC (Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños) en Georgia, Luisiana y Nueva York, dijo Clark en una entrevista. “Preguntamos por comunidades que tenían una morbilidad y mortalidad muy desproporcionadamente altas”.

Involucrar a socios como las clínicas WIC—“queríamos ir donde está el público objetivo”—ayuda a asegurar que “no solo estemos dictando a las personas, sino asegurándonos de trabajar con ellos como socios”, explicó Clark.

COVID ha destacado la necesidad

Los datos muestran que las vacunas y los tratamientos para la COVID-19 que salvan vidas no se están utilizando tan ampliamente como deberían. Aunque los ensayos clínicos han demostrado que las vacunas reducen el riesgo de enfermedades graves, hospitalización y muerte, casi el 31 % de la población de EE. UU. no ha completado su serie primaria de inyecciones, según los CDC.

Además, un artículo de noticias de Nature de enero informó que los médicos estadounidenses recetaron Paxlovid (una combinación de nirmatrelvir y ritonavir) a solo el 13 % de las personas con nuevos casos de COVID-19, a pesar de que los estudios han demostrado que el tratamiento con el medicamento antiviral reduce la posibilidad de hospitalización o muerte entre individuos de alto riesgo que lo inician dentro de los 3 días del inicio de los síntomas.

“Para mí, COVID realmente destaca el hecho de que la ciencia de la implementación debería ser una cosa”, dijo Beidas.

Señaló un editorial de noviembre de 2021 en Science sobre la brecha entre la investigación y la práctica en la prevención y el tratamiento de COVID-19. El editorial, dijo, «sugiere que la ciencia de la implementación está en el mapa».

«COVID-19 le ha mostrado al mundo que ‘saber qué hacer’ no garantiza ‘hacer lo que sabemos'», escribieron los autores del editorial, la pionera en ciencias de la implementación Enola Proctor, PhD, profesora emérita de trabajo social y especialista en enfermedades infecciosas. Elvin Geng, MD, MPH, director del Centro de Diseminación e Implementación del Instituto de Salud Pública, ambos en la Universidad de Washington en St. Louis.

“No hay mejor momento para que la ciencia establezca un nuevo camino, uno dedicado a garantizar que los descubrimientos de salud de nuestra nación se utilicen para mejorar la salud de la población”, escribieron. Citando otra estadística citada con frecuencia, Proctor y Geng señalaron que en los EE. UU., las personas reciben solo alrededor del 55 % de las intervenciones clínicas que se sabe que benefician su salud. Hicieron un llamado para que los NIH apoyen las redes para la implementación de investigaciones similares al Grupo de Ensayos Clínicos del SIDA y que dediquen al menos el 10% de su presupuesto a este trabajo.

Al principio de la pandemia, los autores de la Universidad de Washington y los departamentos de salud del condado de King y del estado de Washington escribieron sobre cómo la ciencia de la implementación podría usarse para expandir la adopción efectiva de las intervenciones COVID-19 basadas en evidencia, incluidas las máscaras faciales y la ventilación.

La ciencia de la implementación, argumentaron, y “las comunidades gubernamentales, médicas y de salud pública pueden trabajar juntas para informar una respuesta más fuerte a la pandemia de COVID-19”.

Sin embargo, dos años y medio después de la publicación de ese artículo de perspectiva, el coautor Bryan Weiner, PhD, le dijo a JAMA que «hay una oportunidad real perdida» para la ciencia de implementación en la respuesta al COVID-19.

“La ciencia a menudo se ve ensombrecida por la información errónea y la desinformación que se produce”, dijo Weiner, profesor de los departamentos de salud global y servicios de salud de la Universidad de Washington.

Llevar tratamientos a los pacientes

Los tratamientos con anticuerpos monoclonales para el COVID-19 estuvieron disponibles por primera vez en los EE. UU. en noviembre de 2020. Actualmente, ninguno está autorizado para tratar la enfermedad porque no son efectivos contra las subvariantes Omicron del SARS-CoV-2 que ahora circulan en los EE. UU. Sin embargo, cuando todavía funcionaban, los ensayos clínicos y la experiencia del mundo real demostraron que las infusiones intravenosas redujeron las hospitalizaciones de pacientes de alto riesgo con COVID-19 entre un 70 % y un 80 % .

El problema era que estos tratamientos altamente efectivos no se usaban, especialmente entre miembros de minorías raciales y étnicas .

“No sabemos si se debe a un racismo explícito”, señaló en una entrevista Bethany Kwan, PhD, MSPH, psicóloga social de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado. “Es más el sistema subyacente”.

Para ilustrar su punto, se refirió a un rumor de que Colorado había establecido un sistema de lotería para distribuir anticuerpos monoclonales. Aunque el «proceso de asignación aleatoria» nunca se implementó, los médicos y los pacientes pensaron que sí y no se molestaron en tratar de obtener el tratamiento, dijo. Otro concepto erróneo común era que solo los «ricos y famosos», como el entonces presidente Donald Trump , podría acceder a anticuerpos monoclonales, dijo Kwan.

“Una vez que las personas desarrollan una actitud o una creencia sobre algo, es realmente difícil cambiar”, señaló Kwan.

Para saber por qué los pacientes no eran derivados al tratamiento con anticuerpos monoclonales neutralizantes o tenían problemas para acceder a él, ella y sus coautores entrevistaron a 38 médicos de primera línea con experiencia en el cuidado de pacientes ambulatorios con COVID-19.

Efectivamente, los investigadores encontraron que la creencia persistente de que los anticuerpos monoclonales escaseaban obstaculizaba las derivaciones. Dado lo que dijeron los médicos, «simplificar el acceso de los pacientes mediante la vinculación de las pruebas con la administración de tratamientos que reduzcan la morbilidad y la mortalidad será fundamental para la respuesta continua a la COVID-19 y en futuras pandemias», escribieron Kwan y sus coautores en la revista Medicine .

Para garantizar un uso más equitativo de los anticuerpos monoclonales, desarrollaron un modelo en el que un centro de atención de urgencia administraba el tratamiento. Como parte del sistema de salud de la red de seguridad de Denver, el centro estaba ubicado en la intersección de 4 vecindarios con altas concentraciones de personas sin atención médica.

El sistema de salud de la red de seguridad de Denver trabajó con el departamento de salud pública del estado para mantener un suministro estable de anticuerpos monoclonales, y a los pacientes elegibles que dieron positivo en una prueba rápida se les ofreció el tratamiento de inmediato. Durante 17 meses, aproximadamente 2500 pacientes recibieron anticuerpos monoclonales, y los porcentajes de pacientes afroamericanos o hispanos fueron comparables con la demografía de aquellos que dieron positivo por COVID-19 en el país, informaron recientemente Kwan y sus coautores .

Debido a que los anticuerpos monoclonales actualmente no están autorizados para tratar la COVID-19, “los sistemas para administrar tratamientos ya no son relevantes”, reconoció Kwan. “Lo principal que todavía se usa en Colorado que surgió de este proceso es el concepto de prueba para tratar”.

La Alianza de participación comunitaria COVID-19 de Colorado , financiada por los NIH , ahora está hablando con las personas en el estado sobre por qué no han recibido la vacuna bivalente, dijo. A finales de marzo, el porcentaje de habitantes de Colorado que habían recibido la vacuna era de casi el 28 % , considerablemente más alto que el 16,4 % de la población general de EE. UU., pero aún menos de un tercio de los residentes de Colorado.

Una de las razones de la baja aceptación ha sido la falta de conciencia, debido en parte al nombre de la vacuna, dijo Kwan. «¿El bivalente?» han preguntado algunos habitantes de Colorado. «¿Qué significa eso?»

Una ciencia paso a paso

La pandemia ha puesto de relieve la necesidad de implementar la ciencia en múltiples áreas de la atención de la salud, no solo para el COVID-19.

“Gran parte de la implementación ocurre en la atención primaria”, dijo en una entrevista Moise de Columbia, primer autor de una declaración reciente de la American Heart Association sobre el uso de la ciencia de la implementación para reducir las disparidades de enfermedades cardiovasculares. “Las clínicas se han visto abrumadas por COVID-19. Se vuelve realmente difícil seguir las pautas”. Además, agregó, “hay muchas prioridades en competencia que lo hacen realmente difícil”.

Por ejemplo, las guías recomiendan que los pacientes con enfermedades cardiovasculares sean evaluados y, si es necesario, tratados por depresión, una condición que conduce a peores resultados en esta población. El NIH y otros financiadores han reconocido e invertido mucho en la comprensión del vínculo entre la depresión y la enfermedad cardíaca y las intervenciones efectivas, dijo Moise.

Los estudios han encontrado que hasta 1 de cada 5 personas con enfermedad cardiovascular dan positivo para la depresión, dijo. Los pacientes con depresión tienen más probabilidades de fumar, no hacer ejercicio y seguir una dieta poco saludable, todos ellos factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Pero, como señalaron Moise y sus coautores en un artículo reciente , pocos pacientes con enfermedades cardiovasculares reciben un tratamiento óptimo para la depresión. Incluso tienen menos probabilidades que las personas sin enfermedad cardiovascular de recibir tratamiento para su depresión, aunque se ha demostrado que intervenciones como los antidepresivos, la terapia cognitiva conductual y la rehabilitación cardiaca son eficaces, dijo Moise.

Usando métodos de implementación y ciencias del comportamiento, ella y sus colegas identificaron barreras comunes para la detección y el tratamiento de la depresión en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Desarrollaron una estrategia llamada “ iHeart DepCare ” para minimizar esas barreras que ahora están evaluando en un ensayo híbrido de efectividad e implementación en una docena de clínicas.

“La ciencia de la implementación es muy paso a paso”, explicó Moise, quien obtuvo un certificado en el campo en la Universidad de California, San Francisco. “Ves esta brecha y luego haces todo este trabajo de calidad para ver por qué no está sucediendo”.

La herramienta iHeart DepCare presenta videos animados de YouTube, en inglés y en español , para ayudar a los pacientes a comprender que no deben sentirse avergonzados por la depresión y que podría conducir a un empeoramiento de su enfermedad cardiovascular si no se trata. “No todos están listos” para ser examinados y tratados por depresión, dijo Moise, pero si lo están, sus médicos están alertados.

Sin embargo, esas herramientas no son suficientes, señaló Moise. “Todavía es necesario cambiar el sistema de atención médica”, por ejemplo, reduciendo los largos tiempos de espera que los pacientes pueden encontrar cuando intentan programar una cita con un especialista en salud mental.

Por falta de viaje

La gastroenteróloga Issaka de la Universidad de Washington y sus colaboradores preguntaron a los pacientes, médicos y otras partes interesadas acerca de las barreras para la colonoscopia de seguimiento después de un resultado anormal en la prueba de heces y las posibles soluciones. Escucharon una variedad de razones , incluido el miedo sobre el procedimiento y la dificultad para navegar por los complejos sistemas de salud.

Sin embargo, para algunos, el principal obstáculo fue conseguir que los llevaran a casa después de una colonoscopia. “Para las personas que carecen de conexión social, el transporte es una barrera importante”, explicó Issaka. Debido a que la mayoría de las personas están sedadas para una colonoscopia, no pueden conducir a casa después ni tomar un autobús, anotó.

“Creo que los médicos blancos de alto nivel socioeconómico simplemente no tienen idea de que hay personas que carecen de opciones de transporte”, dijo Weiner, colega de la Universidad de Washington de Issaka, quien colaboró ​​en la investigación.

Sus hallazgos llevaron al diseño de un programa piloto que permite al equipo de atención médica de colonoscopia organizar el transporte médico que no sea de emergencia para los pacientes examinados en Harborview Medical Center, un sistema de atención médica de red de seguridad, y rastrear su viaje a casa. Un miembro del equipo de atención médica se asegura de que los pacientes entren en el vehículo de viaje compartido de manera segura. Harborview Medical Center firmó un contrato con una compañía de viajes compartidos el verano pasado y, por ahora, una subvención cubre el costo de los viajes.

El programa se enfoca en los pacientes que ya han demostrado que están interesados ​​en la detección porque se esforzaron por hacerse una prueba de heces, dijo Issaka, pero también podría ser beneficioso para los pacientes cuya evaluación primaria es una colonoscopia.

Si el estudio piloto demuestra que la intervención es segura, aceptable y factible, a Issaka le gustaría expandirla a otros procedimientos ambulatorios que requieren sedación, como la detección del cáncer de pulmón que conduce a una biopsia.

Debido a que los datos del estudio piloto aún no se han publicado, Issaka dijo que no podía compartir cuántos pacientes recibieron transporte. Ella dijo que cuando se les preguntó después sobre su experiencia, todos dijeron que lo recomendarían. “Muchos han dicho que no se habrían hecho la colonoscopia si no hubiera sido por este programa”.

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