Wyvine Ansima Bapolisi, et al. Brote de Mpox: resistencia al tecovirimat, estrategias de manejo y desafíos en regiones endémicas de VIH
Recopilado por Carlos Cabrera Lozada. Miembro Correspondiente Nacional, ANM puesto 16. ORCID: 0000-0002-3133-5183. 18/09/2024
Resumen
El Mpox es una infección viral que causa una enfermedad aguda en los seres humanos y puede ser mortal. El 14 de agosto de 2024, la OMS declaró que el brote de mpox en curso era una emergencia de salud pública mundial. Los cambios en los patrones de transmisión por vía sexual son una característica novedosa de los brotes actuales. 1 Los hallazgos preliminares destacan la propagación por transmisión heterosexual, con un mayor riesgo en las trabajadoras sexuales en la República Democrática del Congo. 1 La prevalencia de infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH, sigue siendo alta en la República Democrática del Congo y se ve exacerbada por la alta prevalencia de violencia sexual contra las mujeres asociada a conflictos armados que duran décadas. 2 Se debe prestar especial atención a las personas que viven con el VIH (PVVS), que representan una población vulnerable debido a su inmunidad debilitada, lo que podría hacer que no puedan generar una respuesta inmunitaria eficaz contra el mpox.Durante el brote de mpox de 2022-23, las personas con recuento bajo de células CD4 (PLWH-CD4low) tuvieron un mayor riesgo de enfermedad grave y desenlace fatal. 3 Además, mostraron una carga viral tisular muy alta. 4,5 El tratamiento con tecovirimat, un antiviral desarrollado para la viruela y utilizado para tratar el mpox, redujo las cargas virales en los pacientes durante el brote de 2022-23, pero podría ser ineficaz en PLWH-CD4low. 5,6 Un comunicado de prensa reciente del ensayo PALM007 (NCT05559099 ) informó que el tecovirimat fue ineficaz contra el clado 1 del virus mpox circulante (MPXV) en la República Democrática del Congo, aunque era seguro para uso humano. 7Las mutaciones en el gen MPXV OP57 , que codifica la proteína diana del tecovirimat (VP57), podrían generar resistencia. 8 La transmisión continua de persona a persona podría estimular aún más las mutaciones y las adaptaciones al huésped humano. La adquisición de mutaciones que confieren resistencia ya se había demostrado en 2022-23 y podría verse impulsada aún más por los cursos prolongados de la enfermedad y la presión selectiva debido al tratamiento antiviral que se han descrito en pacientes inmunodeprimidos. 6Al actuar sobre VP37, el tecovirimat inhibe finalmente la liberación del virus extracelular. La formación de partículas virales maduras intracelulares no es el objetivo del tecovirimat, pero estas partículas son altamente infecciosas si se liberan después de la muerte y lisis celular, que ocurren con frecuencia en los pacientes con niveles bajos de CD4 y podrían explicar la alta carga viral en estos pacientes. 4Los datos sobre la abundancia de anticuerpos neutralizantes tras la infección con mpox o la vacunación en pacientes inmunodeprimidos son escasos. Se describieron monocitos desregulados en pacientes con niveles bajos de CD4 y mpox en el brote de 2022-23. 5 Además, los macrófagos tisulares no lograron eliminar las células infectadas en pacientes con niveles bajos de CD4 en lesiones de tejido profundo provocadas por MPXV. 4 Es probable que la recuperación de células T sea necesaria para la instrucción adecuada de los macrófagos tisulares y el control de MPXV.La región de los Grandes Lagos de África Oriental tiene una carga sustancial de VIH/SIDA; por lo tanto, las pruebas sistemáticas de detección del VIH y la implementación de la terapia antirretroviral (TAR) deben tener un papel integral en la respuesta global contra el mpox. Sin embargo, existe el riesgo de que la implementación de TAR en pacientes con mpox con bajo recuento de CD4 durante la fase aguda de la infección pueda causar síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI). En una serie de casos entre personas con VIH avanzado, el riesgo de deterioro y muerte después del inicio de la TAR fue del 57%. 3 Los ensayos clínicos deberán comparar el inicio temprano frente al inicio tardío de la TAR y el uso concomitante de esteroides, como se hizo para prevenir el SIRI relacionado con la tuberculosis. 9 Lo más importante es que las personas con alto riesgo de infección por MPXV deben ser prioritarias para una vacuna preventiva, y se debe evaluar la respuesta inmunitaria en estas personas después de la vacunación.Los antivirales alternativos dirigidos a las primeras etapas del ciclo de vida del MPXV e inhibiendo la formación de partículas virales maduras intracelulares, como el brincidofovir, deben administrarse al principio de la enfermedad. 10 Además, el ensayo PALM007 mostró recientemente que la hospitalización y la atención de apoyo de alta calidad mejoraron la supervivencia de los pacientes, reduciendo la tasa de mortalidad general al 1,7% entre los participantes en la República Democrática del Congo, por debajo del más del 3,6% en datos anteriores. 7 Con la propagación sostenida de persona a persona impulsada por el clado Ib, las rutas actuales de transmisión del virus involucran múltiples subclados y superan los brotes zoonóticos y localizados anteriores, lo que sugiere un posible cambio en la biología. Por lo tanto, la medición longitudinal de los títulos virales del MPXV en lesiones e hisopos mucosos ayudará a monitorear la eliminación viral prolongada y evaluar la aparición de nuevas variantes virales con la posible aparición de resistencia a los antivirales. Por lo tanto, mientras concentramos nuestros esfuerzos en responder al brote actual y obtener un mejor conocimiento sobre la cambiante biología del MPXV en el huésped humano, asegurar el acceso a los antivirales (en particular la TAR) y a una atención integral del VIH sigue siendo crucial.