Per Olofsson , et al. DOI: 10.1016/j.ajog.2022.07.001
Recopilado por Carlos Cabrera Lozada. Individuo de Número, ANM Sillón VII. ORCID: 0000-0002-3133-5183. 17/12/2024
Resumen
El parto normal es una reacción de eustrés, un estrés hedónico beneficioso con niveles extremadamente altos de catecolaminas que nos protegen de la hipoxia intrauterina y ayudan en el cambio rápido a la vida extrauterina. Ocasionalmente, el requerimiento celular de O2 se vuelve crítico y un déficit de O2 en sangre (hipoxemia) puede evolucionar a un déficit tisular (hipoxia) y finalmente a un riesgo de daño orgánico (asfixia). Un aumento en la concentración de H+ se refleja en una disminución del pH, que junto con un mayor déficit de base es un indicador del nivel de déficit de O2 fetal . El déficit de base (o su valor negativo, exceso de base) se introdujo para reflejar el componente metabólico de un pH bajo y para distinguirlo de la causa respiratoria de un pH bajo, que es una alta concentración de CO2 . El déficit de base es una estimación teórica y no un parámetro medido, calculado por el analizador de gases en sangre a partir de los valores de pH, la presión parcial de CO2 y la hemoglobina. Diferentes marcas de analizadores utilizan diferentes ecuaciones de cálculo y, por lo tanto, los valores de déficit de base pueden diferir en múltiplos. Esto podría influir en el diagnóstico de acidosis metabólica, que se define comúnmente como un pH <7,00 combinado con un déficit de base ≥12,0 mmol/L en la sangre arterial del cordón umbilical. El déficit de base se puede calcular como déficit de base en sangre (o déficit de base real) o déficit de base en el líquido extracelular (o déficit de base estándar). El compartimento del líquido extracelular representa el volumen de sangre diluido con el líquido intersticial. El déficit de base en el líquido extracelular se recomienda para la sangre fetal porque una presión parcial alta de CO2 ( hipercapnia) es común en los recién nacidos sin hipoxia concomitante, y la hipercapnia tiene una fuerte influencia en el valor del pH, que luego se denomina acidosis respiratoria. Un aumento en la presión parcial de CO2 causa un menor aumento del déficit de base en el líquido extracelular que en el déficit de base en la sangre, por lo que el déficit de base en el líquido extracelular representa mejor el componente metabólico de la acidosis. Lamentablemente, muchos expertos y organizaciones obstétricas no han notado los diferentes tipos de déficit de base para definir la acidosis metabólica en la sangre del cordón. Además de un aumento de H+Concentración, la producción de lactato se acelera durante la hipoxia y el metabolismo anaeróbico. No existe un consenso global sobre las definiciones de gases sanguíneos del cordón umbilical y lactato normales, y se utilizan diferentes valores de corte para la anormalidad. Con un pH <7,20, del 7% al 9% de los recién nacidos se consideran académicos; con un pH <7,10, del 1% al 3%; y con un pH <7,00, del 0,26% al 1,3%. A partir de numerosos estudios de diferentes épocas y tamaños, se puede concluir firmemente que en la arteria del cordón umbilical, el límite inferior de pH definido estadísticamente (media -2 desviaciones estándar) es 7,10. Dado que el pH para la actividad enzimática óptima difiere entre diferentes tipos de células y órganos, parece difícil establecer un límite de pH crítico biológico general. Los gases sanguíneos y el lactato en la sangre del cordón umbilical cambian con la progresión del embarazo hacia una acidemia metabólica y respiratoria mixta debido al aumento del metabolismo y la producción de CO2 en el feto en crecimiento. En consecuencia, se han publicado valores de referencia normales ajustados por edad gestacional para pH y lactato, y se asocian con la puntuación de Apgar ligeramente mejor que los puntos de corte estacionarios, pero no se utilizan ampliamente en la práctica clínica. Sobre la base de datos de buena calidad, es razonable establecer un punto de corte de lactato en la arteria del cordón umbilical (media + 2 desviaciones estándar) en 10 mmol/L a las 39 a 40 semanas de gestación. Para el déficit de base, no es posible establecer valores de referencia definidos estadísticamente porque el déficit de base se calcula con diferentes ecuaciones y no hay consenso sobre cuál utilizar. La sangre arterial del cordón umbilical representa al feto mejor que la sangre venosa, y se necesitan muestras de ambos vasos para validar el origen arterial. Un gradiente de pH venoarterial de <0,02 se utiliza comúnmente para diferenciar las muestras arteriales de las venosas. Se han determinado valores de referencia para el pH en la sangre venosa del cordón umbilical, pero la sangre venosa proviene de la placenta después de la eliminación de un exceso de CO2 arterial., y el déficit de base en la sangre venosa sobreestima el componente metabólico de la acidosis fetal. La ambición de aumentar los depósitos de hemoglobina y hierro neonatales retrasando el pinzamiento del cordón umbilical después del nacimiento da como resultado valores de lactato y gases sanguíneos falsamente ácidos si también se retrasa la toma de muestra de sangre. En cuestión de segundos después del nacimiento, los metabolitos ácidos acumulados en los tejidos y órganos periféricos inundarán la circulación central y seguirán hasta las arterias del cordón umbilical cuando el recién nacido comience a respirar, moverse y llorar. Esta influencia de la «acidosis oculta» se puede evitar mediante la punción con aguja de los vasos del cordón umbilical no pinzados y la recolección de sangre inmediatamente después del nacimiento. Debido a que la sangre recolectada continúa con una glucólisis anaeróbica, se debe analizar en un plazo de 5 minutos para no dar como resultado un valor de lactato falsamente alto. Si la jeringa se coloca en una suspensión de hielo, el límite de tiempo es de 20 minutos. Para el pH, es razonable no esperar más de 15 minutos si no está en hielo. Los análisis de rutina de los gases de la sangre del cordón umbilical permiten que las auditorías perinatales adquieran la sabiduría de la retrospectiva, mantengan la garantía de calidad en una unidad de maternidad durante años siguiendo la tasa de acidosis neonatal, comparen los resultados entre hospitales a nivel regional o nacional y obtengan una medida objetiva de los resultados en la investigación clínica. Dado que el cardiotocograma intraparto es un indicador incierto de la hipoxia fetal y no existe una correlación sólida entre los cardiotocogramas patológicos y la acidosis fetal, un pH de la arteria del cordón umbilical puede ayudar en lugar de perjudicar a un miembro del personal sometido a una demanda por mala praxis basada en patrones indeseables del cardiotocograma. Contrariamente a las creencias y suposiciones comunes, hasta el 90% de los casos de parálisis cerebral no se originan a partir de eventos intraparto. Las investigaciones futuras dilucidarán si los marcadores de lesiones celulares con análisis en el punto de atención serán valiosos para mejorar la datación de las lesiones perinatales y diferenciar las lesiones hipóxicas de las no hipóxicas.