Yair Goldberg y Amit Huppert. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(23)00350-8
Recopilado por Carlos Cabrera Lozada. Miembro Correspondiente Nacional, ANM puesto 16. ORCID: 0000-0002-3133-5183. 07/11/2023
Resumen
En su estudio publicado en The Lancet Respiratory Medicine , Sara Tartof y sus colegas1estimó la eficacia de la vacuna de refuerzo bivalente BNT162b2 BA.4/5 de Pfizer-BioNTech en relación con varios resultados, incluido el ingreso hospitalario y la enfermedad grave. Los autores encontraron que la efectividad relativa de la vacuna para aquellos que recibieron el refuerzo bivalente, en comparación con aquellos que recibieron dos dosis de una vacuna de ARNm de tipo salvaje, fue del 50% (IC 95%: 23-68) contra enfermedades críticas, del 39% (28-68). 49) contra el ingreso hospitalario, el 35% (30–40) contra las visitas al departamento de urgencias o atención de urgencia, y el 28% (22–33) contra las visitas ambulatorias. Este importante y oportuno estudio sobre la eficacia de la vacuna es un pilar crucial para respaldar la formulación de políticas basadas en evidencia con respecto a futuros programas de vacunación.En esta etapa pospandemia,2es importante discutir los objetivos de los estudios de eficacia de las vacunas. Actualmente, estamos observando dos importantes problemas de salud pública relacionados con el COVID-19. La principal preocupación es la posible aparición de nuevas cepas que podrían evadir el sistema inmunológico, lo que podría provocar un brote importante con consecuencias sustanciales. Aunque la probabilidad de que ocurra un evento de este tipo es relativamente baja, las posibles repercusiones son graves. La segunda preocupación está relacionada con la carga actual de la COVID-19 y la necesidad de desarrollar medidas rentables para reducirla. Hoy, con la existencia de vacunas y terapias antivirales, estamos mejor preparados para abordar ambas preocupaciones. Sin embargo, debido a la disminución de la inmunidad y la aparición de nuevas cepas de SARS-CoV-2, la evaluación rutinaria de las vacunas y la eficacia de los medicamentos es crucial.
En este sentido, hay varias cuestiones políticas actuales. ¿Quién debería vacunarse? ¿Debería ofrecerse la dosis de refuerzo a todos o sólo a aquellos con alto riesgo (por ejemplo, trabajadores de la salud, personas mayores e individuos con riesgo de enfermarse gravemente)? ¿Cuándo y con qué frecuencia debemos vacunar? ¿Cuándo es el momento óptimo de refuerzo, teniendo en cuenta eventos inmunológicos previos, inmunidad decreciente, variante circulante y características personales? ¿Qué inmunoterapia se debe administrar? ¿Cómo se deben combinar la vacunación y la terapia antiviral? ¿Qué vacuna se debe utilizar (agregando nuevas cepas a la vacunación, homólogas y heterólogas)?La complejidad del panorama actual de inmunidad, junto con la vigilancia reducida, hace que responder a las preguntas anteriores sea un desafío.3, 4, 5, 6, 7
En esta etapa, la mayoría de las personas han recibido múltiples vacunas COVID-19 potencialmente diferentes y podrían haberse recuperado de una o más infecciones previas por SARS-CoV-2. La eficacia de una vacunación adicional depende de la trayectoria de inmunización, incluidas las infecciones previas, las cepas circulantes y el efecto de la inmunidad menguante.8Además, estas trayectorias de inmunización son complejas y normalmente no se observan plenamente, ya que la mayoría de las infecciones ya no están documentadas.Por ejemplo, para comprender las dificultades actuales asociadas con la estimación de la eficacia de la vacuna, considere el desafío específico de estimar la eficacia de la vacuna en presencia de terapia antiviral (p. ej., nirmatrelvir/ritonavir y molnupiravir).9Supongamos que la terapia antiviral se asocia positivamente con la vacunación (ya sea por decisión del médico o del paciente) y negativamente con el ingreso hospitalario (porque la terapia es efectiva). Por lo tanto, la inclusión de personas tratadas con antivirales podría inflar las estimaciones de eficacia de la vacuna, ya que la terapia antiviral podría reducir los ingresos hospitalarios de personas vacunadas incluso si la vacunación carece de eficacia directa. Además, si la terapia antiviral se alinea con un mayor riesgo a priori de ingreso hospitalario, excluir a las personas tratadas podría sesgar al grupo vacunado hacia una mejor salud, inflando también las estimaciones de eficacia de la vacuna. Finalmente, consideremos el caso de que vacunarse disminuye la eficacia de la terapia antiviral. En tal caso, al comparar la efectividad de la vacuna en presencia de terapia antiviral, excluir a aquellos que reciben terapia antiviral también inflará las estimaciones de efectividad de la vacuna, ya que también se excluyen las personas no vacunadas que se beneficiaron de la terapia. Aunque Tartof y colegas1
Excluidas las personas tratadas con antivirales, cada elección puede introducir sesgos, lo que pone de relieve las complejidades asociadas con la estimación de la eficacia de la vacuna y la necesidad de desarrollar nuevos métodos para controlar la selección de la terapia y su efecto mediador.Debido a las complicaciones mencionadas anteriormente, es evidente que en la era posterior a la pandemia de COVID-19 se necesitan cambios fundamentales en los enfoques para estudiar la eficacia de las vacunas. Este marco revisado debería facilitar el desarrollo de políticas basadas en evidencia y tener en cuenta los factores de riesgo pertinentes, como la edad y el tiempo transcurrido desde el evento inmunológico más reciente. Además, este marco debe abordar la heterogeneidad del nivel de inmunidad de la población y los sesgos intrínsecos que surgen de ella.Es necesario un cambio hacia diseños de investigación más confiables.7
Revertir a ensayos controlados aleatorios con seguimiento prolongado surge como un método para abordar los sesgos mencionados anteriormente. Como complemento a los ensayos controlados aleatorios, también serán valiosos los estudios de cohortes grandes basados en registros médicos electrónicos detallados. También es hora de colaboraciones internacionales, posiblemente facilitadas por organizaciones como la OMS, que pueden ofrecer una perspectiva más amplia sobre los efectos de la vacunación. Al mismo tiempo, como la confianza es un elemento crucial para el cumplimiento, fomentar la fe en estos estudios merece atención (por ejemplo, minimizando la participación de las partes interesadas en los diseños retrospectivos). Ofrecer una comprensión y una comunicación equilibradas de los beneficios y riesgos de las vacunas, que abarquen los posibles efectos secundarios y la perspectiva de una COVID prolongada, es ahora una tarea necesaria.
