Dr. Michael S. Wolf, Secuelas neurológicas graves en pacientes pediátricos con SARS-CoV-2 o MIS-C. JAMA Netw Open. 2024; 7(6):E2414127. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.14127
Recopilado por Carlos Cabrera Lozada. Miembro Correspondiente Nacional, ANM puesto 16. ORCID: 0000-0002-3133-5183. 10/07/2024
Resumen
Los niños y adolescentes hospitalizados con afecciones infecciosas e inflamatorias corren el riesgo de sufrir secuelas neurológicas, lo que presenta a los médicos la formidable tarea de identificar a los que tienen mayor riesgo de morbilidad. Francoeur et al1 presentan un enfoque de este desafío a través de la lente de los cuidados neurocríticos pediátricos. En su análisis secundario del Estudio de Disfunción Neurológica en COVID-19 del Consorcio Global Pediátrico (GCS-NeuroCOVID), observaron que las manifestaciones neurológicas graves eran sorprendentemente comunes en niños y adolescentes hospitalizados (es decir, desde el nacimiento hasta los <18 años) con infección aguda por SARS-CoV-2 y síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C), que se presentaban en el 18,0% y el 24,8%, respectivamente. La encefalopatía aguda representó la mayoría de las secuelas neurológicas en ambas afecciones. El estudio demostró una asociación entre las manifestaciones neurológicas graves y la nueva morbilidad funcional o neurocognitiva, medida por la Escala de Estado Funcional y la escala de la Categoría de Rendimiento Cerebral Pediátrico. Este estudio fundamental aplica una definición sólida de manifestaciones neurológicas graves, determinada por consenso de expertos, a una gran cohorte internacional de pacientes jóvenes hospitalizados. El análisis resultante destaca las fortalezas y también algunas limitaciones de estos conjuntos de datos, subrayando la necesidad de comprender mejor los factores de riesgo y las consecuencias posteriores de las secuelas neurológicas en niños y adolescentes hospitalizados.
Este informe proporciona evidencia de que las personas menores de 18 años con afecciones neurológicas preexistentes tienen más probabilidades de desarrollar manifestaciones neurológicas graves tanto de infección aguda por SARS-CoV-2 como de MIS-C. La gravedad general de la enfermedad sistémica puede explicar parcialmente estos hallazgos, dado que se sabe que los niños con trastornos neurológicos crónicos tienen un mayor riesgo de COVID-19 grave. 2 Estos análisis subrayan la necesidad crítica de un seguimiento neurológico atento en esta población vulnerable.
Los trastornos convulsivos subyacentes pueden ser de particular importancia en la cohorte GCS-NeuroCOVID. En el caso del SARS-CoV-2 agudo, las convulsiones o el estado epiléptico constituyeron más del 40% de las manifestaciones neurológicas graves notificadas. En un estudio de cohorte grande anterior, los niños y adolescentes con secuelas neurológicas de COVID-19 y MIS-C tenían más probabilidades de tener trastornos convulsivos preexistentes. 3 Si bien se desconocía la proporción de la cohorte GCS-NeuroCOVID que tenía un trastorno convulsivo subyacente, el estudio destaca la necesidad de una mayor conciencia del riesgo de convulsiones y el posible deterioro neurocognitivo y funcional posterior.
Las observaciones clínicas, de laboratorio y radiológicas de este estudio pueden reflejar los mecanismos patobiológicos subyacentes a las manifestaciones neurológicas de afecciones infecciosas e inflamatorias agudas como el SARS-CoV-2 y el MIS-C. Se observaron recuentos de plaquetas más bajos en pacientes con manifestaciones neurológicas graves con infección aguda por SARS-CoV-2 y MIS-C. Este hallazgo podría representar un marcador de la gravedad general de la enfermedad, una interpretación que se alinearía con una asociación observada anteriormente entre un recuento de plaquetas más bajo y la mortalidad en adultos con COVID-19. 4 La mediana de los recuentos de plaquetas observados no alcanzó el umbral de trombocitopenia, lo que podría indicar una relación más matizada entre las manifestaciones neurológicas y el número de plaquetas o posiblemente la función. Los tratamientos inmunomoduladores y antivirales (es decir, corticosteroides, remdesivir e inmunoglobulina intravenosa) se administraron en mayor proporción a los pacientes con manifestaciones neurológicas agudas. Una posible interpretación es que estas terapias se administran a niños con mayor gravedad general de la enfermedad. Alternativamente, la presencia de complicaciones neurológicas podría haber influido en la decisión de utilizar estas intervenciones. En conjunto, estas diferencias en los recuentos de plaquetas y las terapias inmunomoduladoras pueden implicar mecanismos inflamatorios que conducen a enfermedades neurológicas. Una investigación proteómica reciente identificó evidencia de activación endotelial y plaquetaria en suero de pacientes con inflamación relacionada con el SARS-CoV-2. 5 Esta firma inflamatoria observada podría explicar en parte las lesiones neurovasculares observadas en COVID-19.
En la cohorte GCS-NeuroCOVID, los hallazgos anormales en la resonancia magnética fueron más frecuentes en los pacientes con SARS-CoV-2 agudo con manifestaciones neurológicas graves que en los que no la tenían. En la sepsis pediátrica, los hallazgos anormales en la resonancia magnética (predominantemente cambios en la señal de la sustancia blanca e isquemia) se asocian con mortalidad y nueva discapacidad neurológica. 6 Las descripciones futuras de los patrones específicos de imágenes anormales en la cohorte GCS-NeuroCOVID podrían proporcionar una mayor comprensión de los mecanismos de lesión cerebral adquirida en niños con SARS-CoV-2. La elucidación de estos mecanismos podría conducir a un mejor reconocimiento de las personas con mayor riesgo de morbilidad y al descubrimiento de nuevas dianas para la intervención.
El estudio de Francoeur et al1 utilizó la experiencia clínica para identificar de forma fiable a los pacientes pediátricos con enfermedad neurológica grave. Los estudios futuros basados en este importante trabajo pueden beneficiarse del uso de fenotipos computacionales. En el caso de la sepsis, estos enfoques pueden identificar a los pacientes con disfunción cerebral aguda utilizando datos fácilmente disponibles de grandes bases de datos clínicas. 7,8 Estos fenotipos muestran un gran potencial como herramientas de investigación para identificar factores de riesgo para resultados neurológicos y funcionales. Su utilidad actual a pie de cama puede estar limitada por la dependencia de la escala de coma de Glasgow o la detección retrospectiva de intervenciones clínicas (es decir, neuroimagen, electroencefalografía y fármacos antipsicóticos). Esto puede conducir a un sesgo o a la detección de patología neurológica mucho después de la aparición real. Los refinamientos futuros podrían incorporar datos clínicos granulares de fuentes como la cohorte GCS-NeuroCOVID para generar herramientas de predicción más matizadas y proactivas.