Sinopsis por: Maritza Duran, Médico Internista, Expresidente de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna. 12/04/2021
Hasta el 9 de abril, de acuerdo con Our World in Data, se habían administrado más de 400 millones de dosis de vacunas en todo el mundo, Lamentablemente ha habido gran disparidad en las campañas de vacunación en los diferentes países y ahora mismo en Venezuela esperamos por un plan de vacunación coherente para todos. Según la OMS, en el mundo se han aplicado más de 200 millones de dosis de la vacuna de AstraZeneca o ChAdOx1 nCov-19, (Vaxzevria), vacuna muy prometedora para los países de bajos ingresos por su bajo costo y facilidad de transporte y almacenamiento.
En las últimas semanas han salido a la luz pública notificaciones de la aparición de trombosis asociada a trombocitopenia posterior a la administración de esa vacuna. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés), para el 22 de marzo, había recibido reportes de 64 casos de trombosis de senos venosos cerebrales, y 24 casos de trombosis venosa esplácnica, en 25 millones de receptores de vacunas, alrededor de 2 semanas después de la primera dosis. De estos casos 18 fueron mortales, la mayoría ocurrieron en mujeres menores de 60 años. Para el 4 de abril se habían reportado 169 casos de trombosis de senos venosos cerebrales y 53 casos de trombosis venosa esplácnica, en 34 millones de personas vacunadas, (también se reportaron trombosis arteriales).
La OMS señala como probable que exista asociación entre la vacuna y esta coagulopatía, y la EMA junto con la agencia reguladora de medicamentos y productos sanitarios del Reino Unido (MHRA) afirma oficialmente que esta asociación, aunque rara, existe y que debería ser incluida en la lista de efectos secundarios muy raros de Vaxzevria.
La trombosis asociada a trombocitopenia podría ser consecuencia de una respuesta immune, semejante a la trombocitopenia inducida por heparina, pero en este caso sin la exposición previa a este fármaco, provocada por anticuerpos activadores de plaquetas contra PF4 detectados por ELISA HIT.
Los casos son caracterizados por trombocitopenia, Dímero D elevado y trombosis progresiva con alta preponderancia de trombosis de senos venosos cerebrales. Embolismo pulmonar e isquemia cerebral son también comunes. Puede ocurrir hiperfibrinólisis y sangrado. Los hallazgos típicos de laboratorios incluyen: contaje plaquetario <150 x109/L, Dímero D muy elevado y fibrinógeno inapropiadamente bajo.
Según declaraciones de la OMS, de la EMA y de la Sociedad Internacional de trombosis (ISTH), es importante que toda aquella persona que haya sido vacunada con Vaxzevria consulte a su médico si presenta alguno de los siguientes síntomas en los 4 a 30 días posteriores a la vacunación: Síntomas neurológicos nuevos e inusuales, cefalea intensa y persistente, visión borrosa. disnea, dolor torácico, dolor o edema en miembros inferiores, dolor abdominal persistente o petequias.
La guía producida por un Panel de Expertos Hematólogos enfocada en el Síndrome de Trombosis y Trombocitopenia que ocurre después de la vacunación contra el coronavirus (producida en el Reino Unido) nos da una orientación de respuesta terapéutica ante estos casos.
- Administrar Inmunoglobulina intravenosa (IgEV) urgente, ya que es el tratamiento que más probablemente influya en el proceso de la enfermedad. Dosis: 1gr/kg dividido en 2 días si es necesario, independientemente del grado de trombocitopenia, revise la evolución clínica. Es posible que se requiera más IgEV para equilibrar el riesgo de sangrado y de trombosis.
- Evitar transfundir plaquetas, discutir cualquier intervención requerida. Si es neuroquirúrgica y el contaje plaquetario es <100 x 109 sería apropiada una transfusión de plaquetas después de la IgEV.
- Evitar todas las formas de heparina.
- Corregir fibrinógeno si es necesario para asegurar niveles por encima de 1,5 g/L con concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado.
- Cuando el fibrinógeno es >1.5g/L y plaquetas >30 x109/L anticoagular. Si se necesita anticoagular antes considerar dosis de enfermedad crítica de Argatroban.
- Anticoagular con terapias no basadas en heparina tales como: Anticoagulantes Orales Directos AO, argatroban, fondaparinux o danaparoide dependiendo del cuadro clínico. Balancear riesgo de trombosis y sangrado, dosis menores pueden ser requeridas si el contaje plaquetario es aún bajo.
- Se pueden requerir esteroides en particular si hay retardo en administrar IgEV.
- Se puede considerar plasmaféresis.
- Evitar agonistas de los receptores de trombopoyetina.
- NO se recomiendan antiplaquetarios.
- Si no hay trombosis manifiesta, pero si trombocitopenia con Dímero D elevado, se debería considerar tromboprofilaxis con anticoagulantes NO heparinas, balanceando riesgo de trombosis y sangrado. Se podría usar AOD, fondaparinux o danaparoide.
- Es importante reportar estos casos.
Debemos saber cómo diagnosticar y tratar este raro evento secundario asociado a esta vacuna en particular. En la siguiente figura se compara el riesgo de trombosis asociado con la vacuna con el de otras causas.
No podemos olvidar que:
- Los beneficios de la vacuna aún continúan superando los riesgos para las personas que la reciben.
- La vacuna es eficaz para prevenir la COVID-19 y reducir la hospitalización y la muerte.
- Los pacientes con antecedentes de coágulos en sangre o trombofilia deben continuar vacunándose.
Anexo a esta publicación encontrarán las declaraciones de la OMS, EMA e ISTH, así como un artículo publicado recientemente en The New England Journal of Medicine.