Comunicados recientes de importantes sociedades de anestesiología han puesto de relieve informes emergentes de complicaciones neurológicas graves, incluyendo infarto de los ganglios basales y muerte, tras anestesia general de rutina en personas previamente sanas con ascendencia materna venezolana. La mayoría de los casos notificados involucraron exposición a sevoflurano , aunque los detalles sobre la duración y las concentraciones de la exposición siguen siendo limitados.
Desde que se difundió la noticia de estos casos, se han identificado casos adicionales en Europa y Estados Unidos. Simultáneamente, el 18 de febrero, una publicación de Anesthesiology que resume un informe del Ministerio de Salud de Chile ha descrito una posible susceptibilidad farmacogenética mitocondrial a eventos neurológicos graves después de la anestesia general (doi: 10.1097/ALN.0000000000005935). Los datos experimentales y mecanísticos publicados en Anesthesiology (doi.org/10.1097/ALN.0000000000006029) sugieren que el sevoflurano, en concentraciones observadas durante los procedimientos clínicos, puede inhibir el complejo respiratorio mitocondrial I , lo que resulta en una reducción significativa en el consumo de oxígeno celular y la producción de energía.
Se realizaron pruebas genéticas en diez de los catorce casos reportados inicialmente, y todos presentaban la variante homoplásmica m.11232T>C del ADN mitocondrial, que afecta al gen de la NADH deshidrogenasa 4 ( MT-ND4 ), un componente del complejo I de la cadena de transporte de electrones.
Aunque los mecanismos patogénicos precisos siguen bajo investigación, la convergencia de las observaciones clínicas y la evidencia molecular emergente ha generado preocupación con respecto a una posible susceptibilidad mitocondrial relacionada con la ascendencia a ciertos agentes anestésicos .
La Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos, la Sociedad Europea de Anestesia Pediátrica, el Grupo de Trabajo Mitocondrial ERN EURO-NMD y la Sociedad E-MIT reconocen conjuntamente lo siguiente:
Naturaleza del riesgo reportado
Las complicaciones neurológicas relacionadas con la anestesia parecen estar asociadas con la susceptibilidad genética mitocondrial, en particular con la variante homoplásmica de ADNmt m.11232T>C en el gen MT-ND4 . Esta variante se ha descrito casi exclusivamente en individuos con ascendencia materna venezolana . En los individuos afectados, las manifestaciones clínicas de disfunción mitocondrial están ausentes antes de la exposición a la anestesia. La evidencia actual es limitada y se necesita más investigación para esclarecer la magnitud del riesgo, los mecanismos implicados y el papel de los diferentes agentes anestésicos.
Identificación de personas potencialmente en riesgo
Durante la evaluación preanestésica, los médicos pueden considerar preguntar a los pacientes sobre su ascendencia materna venezolana , ya que el ADN mitocondrial se hereda exclusivamente a través del linaje materno.
Los pacientes con ascendencia materna directa de Venezuela pueden considerarse potencialmente en riesgo hasta que nuevas pruebas aclaren la relevancia clínica de esta variante genética.
Un historial detallado también debe incluir preguntas sobre:
- Antecedentes de episodios neurológicos graves inexplicables tras la anestesia.
- Antecedentes familiares de complicaciones inesperadas tras la anestesia.
- Deterioro neurológico postoperatorio inexplicable en individuos por lo demás sanos.
Tanto niños como adultos pueden verse afectados.
Pruebas genéticas
La secuenciación del ADN mitocondrial puede identificar la variante MT-ND4 m.11232T>C .
Entre las consideraciones importantes se incluyen:
- Es posible que algunos laboratorios genéticos hayan clasificado históricamente esta variante como un polimorfismo benigno.
- Se recomienda consultar con genetistas clínicos o especialistas en enfermedades mitocondriales cuando sea posible o se considere la realización de pruebas.
- La disponibilidad y la aplicación de las pruebas de detección genética pueden variar entre países y centros.
Actualmente, no se recomienda universalmente el cribado genético poblacional rutinario. Sin embargo, se puede considerar la realización de pruebas en personas con ascendencia materna venezolana que se sometan a procedimientos quirúrgicos planificados, siempre que las pruebas sean accesibles y factibles .
Consideraciones para el manejo anestésico
En pacientes considerados potencialmente en riesgo, y en ausencia de resultados genéticos definitivos, se debe considerar cuidadosamente el manejo anestésico.
Las posibles estrategias de mitigación de riesgos pueden incluir:
- Evitar los agentes anestésicos volátiles. Dado que la mayoría de los casos notificados implicaron la exposición al sevoflurano , los médicos pueden considerar evitar los agentes anestésicos volátiles hasta que se disponga de más evidencia.
- Anestesia intravenosa total (TIVA) como anestesia de elección. El propofol puede utilizarse con precaución, a dosis bajas y durante el menor tiempo posible. Una estrategia podría ser combinar el propofol con otros coadyuvantes que disminuyan su consumo, como la dexmedetomidina. Hasta el momento, no se ha reportado experiencia con remimazolam en este contexto.
- Siempre que sea apropiado para el procedimiento quirúrgico, se pueden considerar las técnicas de anestesia regional .
Escucha
La monitorización intraoperatoria mejorada puede incluir:
- Monitorización de EEG procesada (pEEG) para evaluar la profundidad de la anestesia.
- Espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) para monitorizar la oxigenación cerebral.
- Medición del nivel de lactato en sangre, como en otras enfermedades mitocondriales, aunque hasta el momento no se dispone de datos sobre su utilidad en esta patología.
Conclusión
Esta declaración refleja el conocimiento actual y el consenso de expertos sobre una posible susceptibilidad farmacogenética mitocondrial relacionada con la anestesia en individuos con ascendencia materna venezolana. Dada la limitada evidencia disponible, este documento no constituye una guía clínica formal . Su objetivo es, más bien, aumentar la concienciación entre los anestesiólogos y fomentar un manejo perioperatorio prudente mientras se recopila evidencia adicional. Las sociedades participantes continuarán monitoreando los datos emergentes y actualizarán las recomendaciones a medida que se disponga de más evidencia.