Taccone FS, Rynkowski Bittencourt C, Møller K, et al. Estrategia transfusional restrictiva vs liberal en pacientes con lesión cerebral aguda: el ensayo clínico aleatorizado TRAIN. JAMA. Publicado en línea el 09 de octubre de 2024. doi:10.1001/jama.2024.20424
Recopilado por Carlos Cabrera Lozada. Individuo de Número, ANM Sillón VII. ORCID: 0000-0002-3133-5183. 12/11/2024
Resumen
Pregunta: ¿Cómo influye el uso de una estrategia liberal o restrictiva de transfusión de sangre en el resultado neurológico de los pacientes con lesión cerebral aguda?
Hallazgos En este ensayo clínico aleatorizado que incluyó a 850 pacientes con lesión cerebral aguda y un nivel de hemoglobina por debajo de 9 g/dL, aquellos que fueron tratados con una estrategia transfusional liberal desencadenada por hemoglobina por debajo de 9 g/dL tuvieron una menor probabilidad de resultado neurológico desfavorable a los 180 días que aquellos tratados con una estrategia restrictiva desencadenada por hemoglobina por debajo de 7 g/dL (62,6% vs 72,6%, respectivamente; riesgo relativo ajustado, 0,86).
Significado: Una estrategia transfusional liberal en comparación con una estrategia restrictiva resultó en una tasa más baja de resultados neurológicos desfavorables entre los pacientes con lesión cerebral aguda.
Importancia Las transfusiones de sangre se administran comúnmente a pacientes con lesiones cerebrales agudas. El umbral óptimo de transfusión de hemoglobina es incierto en esta población de pacientes.
Objetivo: Evaluar el impacto en el resultado neurológico de 2 umbrales diferentes de hemoglobina para guiar las transfusiones de glóbulos rojos en pacientes con lesión cerebral aguda.
Diseño, entorno y participantes Ensayo clínico multicéntrico, de fase 3, de grupos paralelos, iniciado por el investigador, pragmático, abierto, aleatorizado y realizado en 72 unidades de cuidados intensivos de 22 países. Los pacientes elegibles tenían lesión cerebral traumática, hemorragia subaracnoidea aneurismática o hemorragia intracerebral; valores de hemoglobina inferiores a 9 g/dL dentro de los primeros 10 días después de la lesión; y una estadía esperada en la unidad de cuidados intensivos de al menos 72 horas. La inscripción se produjo entre el 1 de septiembre de 2017 y el 31 de diciembre de 2022. El último día de seguimiento fue el 30 de junio de 2023.
Intervenciones Ochocientos cincuenta pacientes fueron asignados aleatoriamente para someterse a una estrategia de transfusión liberal (transfusión provocada por hemoglobina <9 g/dL; n = 408) o restrictiva (transfusión desencadenada por hemoglobina <7 g/dL; n = 442) durante un período de 28 días.
El resultado primario fue la aparición de un resultado neurológico desfavorable, definido como una puntuación extendida de la Escala de Resultados de Glasgow entre 1 y 5, a los 180 días después de la aleatorización. Hubo 14 eventos adversos graves preespecificados, incluida la aparición de isquemia cerebral después de la aleatorización.
Resultados De los 820 pacientes que completaron el ensayo (edad media, 51 años; 376 [45,9%] mujeres), 806 tenían datos disponibles sobre el resultado primario, 393 en el grupo de estrategia liberal y 413 en el grupo de estrategia restrictiva. El grupo de estrategia liberal recibió una mediana de 2 (RIC, 1-3) unidades de sangre, y el grupo de estrategia restrictiva recibió una mediana de 0 (RIC, 0-1) unidades de sangre, con una diferencia de medias absoluta de 1,0 unidad (IC del 95%, 0,87-1,12 unidades). A los 180 días después de la aleatorización, 246 pacientes (62,6 %) en el grupo de estrategia liberal tuvieron un desenlace neurológico desfavorable en comparación con 300 pacientes (72,6 %) en el grupo de estrategia restrictiva (diferencia absoluta, −10,0 % [IC 95 %, −16,5 % a −3,6 %]; riesgo relativo ajustado, 0,86 [IC 95 %, 0,79-0,94]; P = 0,002). El efecto de los umbrales de transfusión sobre el resultado neurológico a los 180 días fue consistente en todos los subgrupos preespecificados. En el grupo de estrategia liberal, 35 (8,8%) de 397 pacientes tuvieron al menos 1 evento isquémico cerebral en comparación con 57 (13,5%) de 423 en el grupo de estrategia restrictiva (riesgo relativo, 0,65 [IC 95%, 0,44-0,97]).
Conclusiones y relevancia: Los pacientes con lesión cerebral aguda y anemia aleatorizados a una estrategia transfusional liberal tuvieron menos probabilidades de tener un resultado neurológico desfavorable que aquellos aleatorizados a una estrategia restrictiva.