Recopilado por Carlos Cabrera Lozada. Miembro Correspondiente Nacional, ANM puesto 16. ORCID: 0000-0002-3133-5183. 09/04/2023
El Comité Editorial de la Guía terapéutica describe las bases de selección del uso de los medicamentos según la eficacia, los efectos secundarios, las cuestiones de uso (forma de administración, interacciones…), el precio y la experiencia de uso, siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. Existen datos para argumentar la eficacia de un medicamento, así como para precisar su coste. En cuanto a la seguridad, desde hace un tiempo la revista Prescrire ofrece cada año una lista de los medicamentos que recomienda desechar. En este post, comentamos la última lista Prescrire 2023 de medicamentos que evitar. ¿Cuáles son? A continuación, os lo contamos.
Para empezar, ¿cómo los seleccionan? Siguiendo un método fiable, riguroso e independiente. La evaluación identifica de manera documentada qué medicamentos son, en general, más peligrosos que útiles. Los objetivos son dar una atención de calidad, no dañar a los pacientes y evitar riesgos desproporcionados. El informe se presenta por área terapéutica, se explican las principales razones por las que una relación beneficio-riesgo es desfavorable, caso por caso, y, si existen mejores opciones, se describen.
Se ha realizado un informe de los medicamentos analizados de 2010 a 2022. El proceso de selección tiene detrás un equipo editorial independiente, que realiza una búsqueda bibliográfica metódica y un posterior análisis según el siguiente procedimiento: priorización de datos de eficacia, comparación con el tratamiento de referencia, análisis de los resultados según la valoración clínica más relevante para el paciente, análisis de las reacciones adversas y evidencia empírica o personal.
Se trata de un modelo que nos identifica como Comité Editorial y nos ayuda a la hora de aconsejar un tratamiento. A continuación, compartimos la tabla 1 con algunos de los fármacos no recomendados por Prescrire este año 2023 y utilizados en la comunidad, junto con un comentario que acompaña a algunos de ellos.
Resumen de los fármacos que evitar por área y motivo
Dolor y reumatología
Denosumab: a 60 mg tiene una eficacia muy modesta en la prevención de las fracturas en la osteoporosis y no ha demostrado eficacia clínica en la pérdida ósea durante el cáncer de próstata. Este anticuerpo monoclonal expone a efectos adversos desproporcionados: dolor de espalda, muscular y óseo, fracturas múltiples tras su interrupción, osteonecrosis, alteraciones inmunitarias e infecciones graves relacionadas con sus efectos inmunosupresores. A 120 mg, está autorizado en pacientes con metástasis óseas de un tumor sólido. En este caso su balance beneficio-riesgo no es claramente desfavorable.
Romosozumab: está autorizado para su uso en la osteoporosis posmenopáusica grave basado en un ensayo en varios miles de mujeres que muestra una pequeña reducción en el riesgo de fractura clínica en comparación con el ácido alendrónico. Por otro lado, puede exponer a las mujeres a un mayor riesgo cardiovascular, con un aumento de la mortalidad entre las mayores de 75 años. En la osteoporosis, cuando las medidas no farmacológicas y la ingesta de calcio y vitamina D no son suficientemente eficaces, el ácido alendrónico, o incluso el raloxifeno como alternativa, tienen un mejor equilibrio beneficio-riesgo para reducir la frecuencia de las fracturas clínicas, a pesar de sus limitaciones significativas.
Capsaicina en parches: extracto de pimiento rojo utilizado en el dolor neuropático. Estos parches son solo un poco más efectivos que el placebo, pero exponen a irritación, dolor severo y quemaduras, incluidas las de segundo grado. Incluso después del fracaso de otros medicamentos para el dolor sistémico o local, como la lidocaína en parches, no es prudente usar la capsaicina.
Quinina: autorizada para los calambres, expone a efectos adversos graves, a veces mortales, contra una eficacia desproporcionadamente baja: reacciones anafilácticas, daño hematológico (incluyendo trombocitopenia, anemia hemolítica, agranulocitosis, pancitopenia) o trastornos del ritmo cardíaco. No se conoce ningún fármaco con un equilibrio beneficio-riesgo favorable para los calambres.
Infectología
Moxifloxacino: un antibiótico no más eficaz que otras fluoroquinolonas, expone a síndrome de Lyell, hepatitis fulminante y un aumento de cardiopatías. Existen otras fluroquinolonas como ciprofloxacino u ofloxacino sobre las que se dispone de mayor experiencia de uso.
Neumología-otorrinolaringología
Antitusivos: diversos medicamentos utilizados para aliviar la tos, a veces molesta, pero benigna, exponen a efectos secundarios desproporcionados. Cuando un medicamento para la tos parece imprescindible, el dextrometorfano, un opioide, es una opción a pesar de sus limitaciones.
Ambroxol y bromhexina: mucolíticos autorizados en tos o dolor de garganta, no tienen eficacia clínica demostrada más allá del efecto placebo, y se pueden asociar a reacciones cutáneas graves, a veces mortales, como como el eritema multiforme, el síndrome de Stevens-Johnson y Lyell.
Oxomemazine: antihistamínico H1 sedante del grupo fenotiazinas con propiedades neurolépticas, expone a efectos adversos desproporcionados en el tratamiento sintomático de la tos.
Pentoxyverine: supresor de la tos de acción central, puede producir insuficiencia cardíaca, prolongación del intervalo QT y reacciones alérgicas graves.
La folcodina: opioide autorizado en la tos, expone a la aparición de reacciones anafilácticas fatales durante la anestesia general por alergia cruzada con relajantes musculares.
Tixocortol: rociado por vía oral (un corticosteroide asociado con clorhexidina), autorizado en los dolores de garganta, expone a reacciones alérgicas como angioedema de la cara, glositis, incluso angioedema de Quincke.
Si es necesario un fármaco para aliviar los dolores de garganta, sigue siendo recomendable el paracetamol y puede complementarse con medidas no farmacológicas como beber agua o varios tipos de caramelos.
Otros fármacos usados en los trastornos pulmonares u otorrinolaringológicos y que se deben descartar como tales son:
Descongestionantes orales o nasales (efedrina, nafazolina, oximetazolina, fenilefrina, pseudoefedrina, tuaminoheptano y xilometazolina): son vasoconstrictores simpaticomiméticos. Exponen a las personas a efectos secundarios cardiovasculares graves o incluso mortales (brotes hipertensivos, accidentes vasculares cerebrales, arritmias cardíacas, incluida la fibrilación auricular), colitis isquémica y neuropatías ópticas y efectos adversos isquémicos. Se trata de efectos secundarios que resultan completamente desproporcionados para medicamentos destinados a aliviar trastornos benignos y de evolución rápidamente favorable como los del resfriado común.
El manitol inhalado, con fines mucolíticos, no tiene una eficacia clínica concluyente en la fibrosis quística, y expone a broncoespasmos y hemoptisis. Sería mejor elegir otros mucolíticos, como dornasa alfa, a falta de algo mejor.
Roflumilast: inhibidor antiinflamatorio de fosfodiesterasa tipo 4, no tiene eficacia demostrada en la reducción de la mortalidad ni en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa. Además, este medicamento expone a efectos adversos como trastornos digestivos, pérdida de peso, trastornos psíquicos (incluyendo depresión y suicidio) y puede aumentar la probabilidad de padecer cáncer. Es preferible utilizar broncodilatadores inhalados para el tratamiento, combinados a veces con un corticoesteroide inhalado y, si es preciso, oxigenoterapia.
Psiquiatría-dependencias
Medicamentos para la depresión:
Entre los medicamentos autorizados para la depresión, algunos exponen a riesgos más graves que otros, sin tener mejor eficacia. Aunque se dispone de muchas alternativas, los medicamentos para la depresión son generalmente de eficacia modesta, a menudo de inicio lento, la elección debe hacerse entre los antidepresivos de los que conocemos mejor su perfil de efectos secundarios por una mayor experiencia de uso.
Agomelatina: eficacia no demostrada en comparación con placebo, expone a hepatitis y pancreatitis, suicidios y episodios de agresividad, rabdomiólisis, y trastornos graves de la piel (incluyendo síndrome de Stevens-Johnson).
Citalopram y escitalopram: antidepresivos llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRS), exponen a un aumento en el alargamiento el intervalo QT del electrocardiograma, torsades de pointes y muerte súbita frente a otros antidepresivos del grupo IRS. Además, su sobredosis conlleva consecuencias más graves.
Duloxetina, milnacipran y venlafaxina: inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, exponen a los efectos adversos de los antidepresivos ISRS y trastornos cardíacos derivados de su actividad noradrenérgica, incluyendo hipertensión arterial, taquicardia, arritmias, prolongación del intervalo QT del electrocardiograma y, en el caso de la venlafaxina, también suponen un alto riesgo de paro cardíaco en caso de sobredosis.
Solución de aerosol nasal de esketamina: eficacia muy incierta en las llamadas depresiones resistentes y con alto riesgo de suicidio. Sus efectos secundarios neuropsiquiátricos son comunes, incluidos los síndromes de disociación. Se ha informado de un aumento del riesgo de suicidio en las semanas siguientes al tratamiento y se esperan adicciones y desvíos de uso. En cada una de estas situaciones clínicas difíciles es más seguro no confiar en la esketamina y considerar otras opciones menos peligrosas, aunque de efectividad clínica incierta, como, por ejemplo, la psicoterapia, a veces con hospitalización; el aumento de la dosis del antidepresivo o el cambio de grupo farmacológico de antidepresivos.
Tianeptina: eficacia no demostrada frente al placebo, expone a hepatitis y lesiones cutáneas graves, incluyendo las erupciones ampollosas.
Otros psicótropos:
Dapoxetina: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, tiene una eficacia muy modesta en caso de insatisfacción sexual vinculada a un retraso demasiado corto en la eyaculación. Sus efectos indeseables son desproporcionados, con excesos de agresividad, síndromes serotoninérgicos y síncope. En esta situación es mejor opción un enfoque psicoconductual.
Etifoxina: no tiene eficacia demostrada más allá del placebo en la ansiedad, expone a hepatitis y reacciones de hipersensibilidad grave, incluidos los síndromes de hipersensibilidad multiorgánica (también conocido como Dress), síndromes de Stevens-Johnson y Lyell. Cuando el uso de un ansiolítico es pertinente, una benzodiazepina es una mejor opción. En este caso, se recomienda ser cuidadoso y considerar desde el principio con el paciente cómo suspender el medicamento para reducir los riesgos asociados con la retirada tras un uso prolongado.
Conclusión
Tras esta lectura se puede hacer la siguiente reflexión:
La revisión del balance de beneficio-riesgo de estos medicamentos es desfavorable en todas las indicaciones autorizadas. Sin embargo, algunos han estado en el mercado por muchos años e incluso son de uso común. Desde el punto de vista de los pacientes, ¿cómo justificar la recomendación de un fármaco que causa más efectos indeseables que otros de eficacia similar? ¿Cómo podemos justificar la exposición de los pacientes a efectos adversos graves cuando la eficacia del fármaco ni siquiera ha sido mostrada más allá del efecto placebo y mucho menos en criterios clínicos relevantes para ellos?
Salvo en situaciones muy excepcionales y sobre las que se tendría que argumentar su indicación y realizar un seguimiento estrecho, no hay ninguna razón válida para que estos fármacos más peligrosos que útiles sigan siendo utilizados en el día a día.
Bibliografía
- Redacción de Prescrire. Pour mieux soigner, des médicaments à écarter. Bilan 2023. Rev Prescrire. 2022;42(470):936-48.