CM. Conversación esclarecedora sobre vacunas y variantes del coronavirus, de Paul Offit y Robert M. Watcher con el editor de JAMA, Howard Bauchner. JAMA, 19/01/2021

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La mayor preocupación hoy día sobre las vacunas contra el Covid-19, es el efecto de las variantes del coronavirus sobre la inmunidad de los vacunados. En esta conversación, el editor de JAMA, Howard Bauchner, entrevista a un especialista en vacunas como Paul A. Offit a quien ya conocemos en estas páginas de CientMed, y al Dr. Robert M. Wachter, médico jefe del departamento de Medicina de la Universidad de California en San Francisco, y uno de los más distinguidos expertos mundiales en hospitales. La invitación a Watcher vino al cabo por un editorial suyo y del Dr. Ashish K Ja, decano de Salud Pública en la Universidad de Brown, publicado en el New York Times, a propósito de las fallas en las campañas de vacunación contra Covid-19 en Estados Unidos. Ambos expertos proponen en ese editorial una solución simple para alcanzar mayor equidad y eficacia en la aplicación de vacunas:

Sugerimos un enfoque más sencillo. Para fines de enero, deberíamos haber terminado de vacunar a los trabajadores de la salud y a los residentes de cuidados a largo plazo. Luego, deberíamos vacunar a todas las personas mayores de 55 años, desde las mayores hasta las más jóvenes, un grupo de aproximadamente 97 millones que representa la gran mayoría de las muertes por Covid-19.

Luego, para determinar el orden de los 150 millones de adultos estadounidenses restantes, use una lotería.

Las loterías no son una forma perfecta de distribuir vacunas. Pero, como podría haber dicho Winston Churchill, es el peor sistema excepto por todos los demás.

Como ven, el tema es controversial, de allí la idea del contraste entre un experto en hospitales con otro de vacunas y vacunaciones. La entrevista, como otras de Bauchner y también de Eric Topol (Medscape), con el mismo Offit, comentada en CientMed, fue fascinante, y la tecnología hizo que el espectador tuviera la sensación de estar allí, en el mismo lugar virtual del intercambio de opiniones, basadas en hechos de alto contraste. En resumen, Watcher reconoció que lo que sabe de vacunas lo «aprendió del propio Offit», pero en su prestigioso y complejo hospital de 800 camas, 22.000 empleados y 2.400 médicos y científicos, ellos hicieron su lotería para vacunar a todo el mundo según el número que le salió a cada quien. El propio Dr. Watcher se vacunó al sexto día. El Dr. Offit, mientras tanto, expresó sus dudas sobre las ventajas de una lotería a escala nacional, en todo el territorio de los Estados Unidos.

Vista general del Centro Médico de UCSF

En resumen, la conversa sí fue esclarecedora por cuanto entre ambos, fustigados por Bauchner, en intervenciones de apenas dos a tres minutos, cada una, estuvieron de acuerdo en los siguientes puntos importantes sobre vacunas, vacunaciones y variantes: (1) Hay que hacer más sencillas las campañas de vacunaciones en cualquier parte del mundo; 2) Es necesario administrar las dos dosis indicadas la primera tiene una eficacia de 52% pero la segunda aumenta la protección al 95% y asegura una protección duradera; 3) La administración de vacunas debe priorizar la equidad, los más vulnerables, trabajadores de la salud y los que atienden directamente a servicios de alto contacto social; 4) El objetivo es mantener alejados del hospital a los infectados asintomáticos; 5) Los efectos secundarios de ciertas vacunas reportados en ciertas localidades deben ser investigados, pero es improbable que se deban a «lotes defectuosos», eso no existe hoy día con los controles de calidad de las vacunas ARNm. 6) Hay que reforzar la infraestructura de vigilancia epidemiológica de variantes a escala genómica. 7) Es improbable que las variantes del coronavirus causen resistencia a las vacunas de ARNm, o al menos, que éstas no puedan ser rediseñadas a tiempo para bloquear al virus con anticuerpos neutralizantes y células T de memoria. 8) El éxito de la campaña de Israel no se debe a su dimensión más pequeña que otros estados, sino a la organización interna de su sistema de atención de salud. 10) El problema de las variantes se resuelve o se entiende mejor, mediante el ensayo de la respuesta inmune de los vacunados contra el reto de esas variantes. El hecho que los sueros de convalecientes tengan menor poder neutralizante no significa resistencia a las vacunas.

Planes versus lotería. La importancia del mensaje

02:37-04:02 Watcher: «todo el mundo sigue un plan hasta recibir un golpe en la boca», dice el boxeador Mike Tyson. Bueno, resulta que los planes muy complicados se caen en las primeras de cambio, como sucedió en Mass General de Harvard, donde se cayó el servidor ante la demanda de registros en el aplicativo celular. Por causas como esas, fue que escribimos el editorial del NYT. Aparte de eso, mueren 4K pacientes diarios, y súmale ahora las nuevas variantes. Hay que responder con velocidad y asegurar que la mayoría se vacune con las dos dosis, pero una dosis por lotería asegura un mayor número de vacunados casi de inmediato.

04:21-07:00 Offit: En una campaña de vacunación lo más importante es el mensaje. Después de la primera dosis y durante tres semanas, la eficacia de Pfizer o Moderna es de 52%, además que la segunda dosis aumenta la eficacia al 95% y asegura la durabilidad de la protección por la respuesta de las células T. El mensaje es importante porque la gente cree que esa inmunidad del 95% se logra con la primera dosis, y piensa que no necesitará la segunda dosis. Aparte de eso, que es bien importante, al vacunarte con una sola dosis puedes estar favoreciendo la selección de variantes virales que sean resistentes a la vacuna. Total, un desastre causado por un mensaje erróneo y confuso para el gran público. Lo que sí nos acerca a Watcher y a mí, es que no se puede esperar mucho, varias semanas, después de la primera dosis para vacunarse con la segunda. En Israel, por ejemplo, después de la primera dosis ocurrió un repunte de Covid-19 en ciertas partes del país, porque la protección no fue tan completa como sospecharon. La propuesta de la lotería tiene sentido si te aseguras de alguna manera que la gente acuda de nuevo y se administre la segunda dosis.

07:16-13:01 Watcher. De lo que sé de vacunología casi todo lo aprendí de Paul Offit, yo no soy un experto en eso como él. Ese 52% de eficacia de la vacuna de Pfizer, le pregunto a Paul, ¿fue igual durante tres semanas o fue creciendo? Paul respondió que en efecto fue creciendo durante tres semanas, pero aún así supone un riesgo el no recibir la segunda dosis a tiempo. La gente de Biden asegura que el plan contempla las dos dosis para todos los vacunados. Estoy de acuerdo con Paul en que si la gente cree que con una dosis ya está vacunada, el riesgo es muy grande. También concuerdo con Paul en lo asertivo que debe ser el mensaje sobre la mejor forma de vacunarse, pero también hay que estar preparado para hacer cambios bruscos ante una emergencia como esta.

¿Cambios de estrategia para adaptarse al dinamismo del entorno?

14:04-15:02 Offit. Si pasa mucho tiempo después de la primera dosis, una o dos semanas de más, de todos modos hay que aplicar la segunda dosis.

Vacunaciones multifásicas, ¿Acaso son demasiado complicadas esas campañas?

16:26-20:35 Watcher. Claro que lo son, Fase 1 y 2A, etcétera, pues mientras más complejo el sistema mayor será la inequidad en la aplicación de las vacunas, solo los ricos y privilegiados se vacunarán primero por estar mejor informados y más conectados al sistema. Nuestra recomendación en el editorial del NYT fue vacunar primero a los trabajadores de la salud, luego a los residentes en hospicios, y el grupo etáreo entre 55 y 65 años. De ahí en adelante hay que hacer una lotería, cada quien con un número, y cuando le salga se vacuna, la alternativa es lo que pasa en Florida con largas colas de muchas horas, o en el MGH de Boston cuando se cayó el servidor de los aplicativos celulares por el exceso de demanda.

20:51-22:21 Offit. Entiendo y concuerdo con la simplificación del sistema de vacunación, si bien la salida no es fácil ni expedita. El problema con la lotería es que además de constituirse en una rifa de vida o muerte, ¿qué pasa si en medio del proceso se acaba la provisión de vacunas?

¿80 millones de vacunados en los próximos dos meses y medio?

23:06-25:00 Offit. Las vacunas ARNm con 95% de eficacia es posible que prevengan el contagio por asintomáticos, o al menos los vacunados tendrán una carga menor de virus en las mucosas nasales, y asumiendo que ya hay 25 millones de infectados por coronavirus, que en realidad deben ser 70 millones según las otras pruebas de diagnóstico, lo cual representa una base de 20% de la población nacional. Pregunto, ¿Cuánto más se requiere para lograr el control de la pandemia? Creo que unos 65 millones de personas más con las dos dosis de Pfizer o Corona. y para ello necesitas vacunar al menos a unos dos millones de personas diarias para controlar la pandemia antes del verano.

Posibles fechas de control de la pandemia

25:40-28:22 Watcher. Para calcular una fecha hay que lograr primero cierta concordancia y sincronía entre oferta y demanda de vacunas. En cuanto a la oferta, muy pronto habrá cuatro vacunas en lugar de dos, pero con eficacias entre 75% y 95% y eso complicará las cosas, pues la gente tendrá sus preferencias por las de mayor eficacia. Si vacunamos a al 80-90% de la población incluyendo los más vulnerables, es posible que para abril o mayo 2021 alcancemos el control de la pandemia, y bajemos las defunciones a un 10% de lo que es ahora.

Prioridades de la vacunación

28:38-31:10 Offit. 1) Mantener a la gente alejada de los hospitales, 2) Reducir los fallecimientos. Para ello la vacuna de Johnson y Johnson tiene la ventaja de tener una sola dosis. Todo eso será una prueba de fuego para todas la vacunas cuando se ensayen en el mundo real, y no bajo las condiciones controladas de la fase 3.

Lote de Moderna que fue retirado por causa de reacciones alérgicas en un centro de vacunación

32:00-32:43 Offit Eso fue un error mayúsculo de Moderna retirar 300.000 dosis de un lote «caliente», porque hubo reacciones alérgicas en una de muchas localidades. No se conocen los detalles de esos pacientes, antecedentes, síntomas, etc. Hoy día no hay «lotes calientes», el último ocurrió en 1955. Fue un error porque dejaron desabastecida una localidad donde van a morir muchas personas por Covid-19 ante la falta de protección por las próximas semanas.

El éxito de Israel con su campaña de vacunación Covid-19. ¿Cuál es el secreto?

33:20-34:24 Offit. Israel está mejor organizado que nadie en su sistema de salud, desde la manufactura de medicamentos hasta la distribución y atención sanitaria a escala individual. De allí es que vamos a saber cuál es la verdadera eficacia de una y dos dosis, así como el efecto de retrasos entre una dosis y la otra, también aprenderemos mucho más sobre las vacunas ARNm.

34:25-35:41 Watcher. Esa gente de Israel son expertos en logística que es algo muy importante, y no tiene que ver con el tamaño de su país, sino con la organización subyacente. En Estados Unidos tenemos estados pequeños, como Arkansas, por ejemplo y, sin embargo, nada que ver con la logística de ese Estado en comparación con la de Israel. Allí debe fijarse la administración entrante de Biden. California, mi propio estado, tiene un 35% de las vacunas en el congelador y no en los brazos de vacunados.

Vacunación al personal de un hospital grande, el octavo del país, en San Francisco

36:35-38:43 Watcher. Hicimos la lotería después de dividir al personal en cuatro grupos según la proximidad al riesgo de infección por SARS-CoV-2. Por ejemplo, 6.000 en grupo 1 y 10.000 personas en el grupo 2, yo estuve en el grupo 1 y esperé a que saliera mi número al sexto día del sorteo y lo recibí por correo electrónico. Los altos ejecutivos del hospital no han sido vacunados por no tener contacto con los pacientes. La cosa salió perfecta a diferencia de Stanford donde el algoritmo dejó por fuera a los residentes!, o en el MGH donde colapsó el servidor ante la demanda de vacunaciones. Esto te enseña una lección sobre organización donde en los hospitales más sofisticados de Estados Unidos no encuentran salida exitosa a la vacunación de su propio personal médico y asistencial.

El efecto de las variantes ante las vacunas Covid-19

39:12-43:26 Offit. Hay tres variantes importantes hasta ahora, y una de ellas es B.1.1.7, que se debe identificar rápidamente a través de la vigilancia epidemiológica con secuenciación genómica asap, como hacen los ingleses. Una vez identificada la variante, el experimento clave es verificar si los sueros de vacunados son capaces de neutralizar al virus mutado. La gente de Pfizer hizo eso y hallaron que su vacuna sí neutraliza al virus. Con la variante de Sudáfrica hay un preimpreso que demuestra como la mitad de los sueros de convalecientes (22/44) no neutralizaron al virus, pero los que sí neutralizaron al virus provinieron de pacientes que sufrieron la enfermedad grave. Pero ese no es el experimento más importante, sino aquél que prueba como es la respuesta de los vacunados ante las variantes. Esto es así porque las vacunas pueden inducir una mayor respuesta inmune que la enfermedad misma, con diferentes grados de inmunidad, o menor capacidad de neutralización viral por anticuerpos. Además, hay que complementar esto con la respuesta de la células T citotóxicas y las de memoria. Si se da el caso de resistencia las vacunas por las variantes virales, entonces hay que pensar en vacunas polivalentes de ARNm.

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