Liu, K., Zhang, SM., Luo, Jc. et al. Confusiones clínicas del óxido nítrico inhalado: tipos de población, duración y capacidad de respuesta. Cuidados Críticos 28, 384 (2024). https://doi.org/10.1186/s13054-024-05181-x
Recopilado por Carlos Cabrera Lozada. Individuo de Número, ANM Sillón VII. ORCID: 0000-0002-3133-5183. 02/12/2024
Al editor,
El óxido nítrico inhalado (iNO) se usa ampliamente para tratar a pacientes hipóxicos, especialmente aquellos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) [1]. Leímos con gran interés el estudio de Isha et al. que investigaba la eficacia terapéutica de las dosis bajas de iNO en pacientes con COVID-19 [2]. Aunque este estudio proporciona información valiosa sobre este enfoque terapéutico, varias consideraciones merecen una discusión detallada.
Los factores que influyen en la efectividad del NO incluyen la heterogeneidad de la población de pacientes, y estudios multicéntricos previos han reportado tasas de respuesta que oscilan entre el 20 y el 60% [3]. Se observan diferencias similares en pacientes con COVID-19, posiblemente debido a factores biológicos, como el óxido nítrico endógeno suprimido, en varias poblaciones [4]. En el estudio de Isha, los autores utilizaron múltiples niveles de categorización. Esto incluyó un agrupamiento inicial basado en el estado respiratorio (espontáneo vs. intubado), seguido de subdivisiones que consideraron factores como la progresión a la intubación, el uso de iNO, el momento del inicio del iNO (antes o después de la intubación), la intubación temprana (< 5 días) y el uso de iNO durante más de 48 h antes de la intubación. Sin embargo, la ausencia de estratificación del paciente, junto con un sistema complejo que se centraba en el tipo de soporte respiratorio, planteó desafíos significativos para la interpretación de los resultados. Además, es probable que esta estratificación extensa haya dado lugar a pequeños tamaños de subgrupos, lo que puede haber comprometido el poder estadístico. Los ensayos futuros deben centrarse en subgrupos de pacientes bien definidos, en lugar de en poblaciones amplias y heterogéneas.
El efecto del iNO sobre la oxigenación varía con el tiempo, lo que hace que la duración del tratamiento con iNO sea un factor importante. La inhalación a largo plazo de iNO puede provocar cambios en los efectos del fármaco dependientes del tiempo, y los pacientes desarrollan gradualmente respuestas más fuertes a dosis más bajas de NO [5]. En el estudio de Isha, no se especificó la duración de la administración de iNO, especialmente para aquellos en el grupo de respiración espontánea que recibieron iNO antes de la intubación. No está claro si estos pacientes continuaron el tratamiento con NO después de la intubación, lo que podría afectar los resultados.
Los criterios de respuesta para el NO en pacientes hipóxicos son cruciales. El criterio ampliamente aceptado para la efectividad del iNO es un aumento del 20% en la PaO2Pao2/Fio2, o el índice de oxigenación (entre 30 min y 1 h después del inicio de la iNO), que sirve como un indicador fiable para evaluar el efecto inmediato del tratamiento [5, 6]. Por el contrario, los autores definieron una respuesta como un aumento de la PaO2/FiO2 o una disminución de la FiO2 en 48 h. Esta evaluación prolongada de 48 horas y la incertidumbre en el rango de mejora de la oxigenación pueden haber influido en la estimación de las respuestas fisiológicas inmediatas al NOi, lo que podría afectar la interpretación de los resultados, particularmente en ausencia de datos de duración del NO.
Finalmente, agradecemos los esfuerzos de los autores en la realización de esta investigación. Si bien el iNO mostró un impacto positivo, los estudios futuros deben centrarse en poblaciones de pacientes bien definidas, duraciones de administración de iNO claramente documentadas y criterios de respuesta precisos para evaluar con mayor precisión los beneficios terapéuticos del iNO.
Sinceramente